13. FEJEZET: A beteg ECT utáni tanfolyamának kezelése

13. A beteg ECT utáni tanfolyamának kezelése

13.1. A folytatódó terápia hagyományosan a szomatikus kezelés biztosítása az azt követő 6 hónapos időszak alatt, - a remisszió kezdete egy mentális betegség index epizódjában (Országos Mentális Egészségügyi Intézet Konszenzus Fejlesztési Panel 1985; Prien és Kupfer 1986; Fava és Kaji, 1994). Azonban az ECT-re utaló személyek különösen valószínűleg gyógyszeres rezisztensek és pszichotikus gondolatokat mutatnak az index alatt "betegség epizódja, és a visszaesés kockázata továbbra is magas (50-95%) az ECT kurzus befejezését követő első évben (Spiker et al. 1985; Aronson et al., 1987; Sackeim és munkatársai, 1990a, b, 1993; Stoudemire et al. 1994; Grunhaus et al. 1995). Ezért a folytatódási intervallumot működési szempontból úgy definiáljuk, mint a sikeres ECT-kezelést követő 12 hónapos időszakot.

Meghatározásától függetlenül, a folytatólagos kezelés a kortárs pszichiátriai gyakorlatban szabálysá vált (American Psychiatric Association 1993, 1994, 1997). Az indexált ECT-kurzus befejezését követően a lehető leghamarabb el kell indítani a folytatódó terápia agresszív programját. Az alkalmi kivételek között szerepelnek az ilyen kezelést nem toleráló betegek, és esetleg azok, akiknél a kórtörténet rendkívül hosszú remissziós időszakokkal rendelkezik (noha ez utóbbi esetében nem állnak rendelkezésre bizonyítékok).

13.2. Farmakoterápia folytatása. Az ECT kurzus általában 2-4 hét alatt fejeződik be. Hagyományos gyakorlat, részben a korábbi tanulmányok alapján (Seager and Bird 1962; Imlah és mindenki. 1965; Kay et al. 1970) és részben a klinikai tapasztalatok alapján javasolta az unipoláris depresszióban szenvedő betegek antidepresszánsok (és lehetséges antipszichotikus szerek pszichotikus tünetek esetén), bipoláris depresszióban szenvedő betegek antidepresszánssal és / vagy hangulati stabilizátorral gyógyszerek; hangulat-stabilizáló mániában szenvedő betegek és esetleg antipszichotikus szerek, valamint szkizofrénia betegek antipszichotikus gyógyszerekkel (Sackeim 1994). Néhány közelmúltbeli bizonyíték arra utal, hogy az antidepresszáns és a hangulat-stabilizáló kombinációja A farmakoterápia javíthatja a folytatódó kezelés hatékonyságát az unipoláris depresszióban szenvedő betegek esetében (Sackeim 1994). Bipoláris depresszióban szenvedő betegek kezelése szempontjából is hasznos lehet az antidepresszáns gyógyszerek abbahagyása a kezelés folytatása alatt. A súlyos depressziós epizódokkal rendelkező betegek esetében a gyógyszeres adagokat a kezelés folytatása alatt a klinikai állapotban kell tartani hatásos dózistartomány az akut kezeléshez, a választól függően felfelé vagy lefelé történő beállítással (American Psychiatric Association) 1993). Bipoláris rendellenességben vagy skizofréniaban szenvedő betegek esetében valamivel kevésbé agresszív megközelítést alkalmaznak (American Psychiatric Association, 1994, 1997). Ennek ellenére a pszichotropikus gyógyszerekkel folytatott folytatott terápia szerepe az ECT-kór után továbbra is felmérés alatt áll (Sackeim 1994). Különösen a kiábrándítóan magas relapszusarány, különösen a pszichotikus depresszióban szenvedő betegekben és azokban, akik az index epizód alatt gyógyszeres rezisztenciát mutatnak (Sackeim et al. 1990a: Meyers 1992; Shapira et al. 1995; Flint és Rifat 1998), a jelenlegi gyakorlat kényszerített újraértékelését, és javasolja új gyógyszeres kezelési stratégiák vagy az ECT folytatását.

13.3. Folytatás ECT. Noha a pszichotróp folytató terápia az uralkodó gyakorlat, kevés tanulmány dokumentálja az ilyen alkalmazás hatékonyságát az ECT-kúra után. Néhány közelmúltbeli tanulmány szerint magas a visszaesés aránya még az ilyen kezelési rendnek megfelelő betegeknél is (Spiker et al. Aronson és munkatársai, 1985. 1987; Sackeim és munkatársai. 1990, 1993); Stoudemire et al. 1994). Ez a magas visszaesési arány arra késztette néhány orvosot, hogy javasolja az ECT folytatását bizonyos esetekben (Decina et al. 1987; Kramer 1987b; Jaffe et al. 1990b; McCall és mtsai. 1992). A legújabb értékelések meglepően alacsony visszaesési arányról számoltak be az így kezelt betegek körében (Monroe 1991; Escande et al. 1992; Jarvis és munkatársai. 1992; Stephens et al. 1993; Favia és Kaji 1994; Sackeim 1994; Fox 1996; Abrams 1997a; Rabheru és Persad 1997). Az ECT folytatása a súlyos depresszióban szenvedő betegek hosszú távú kezelésére vonatkozó kortárs iránymutatásokban életképes lehetőségként is leírásra került (American Psychiatric Association 1993), bipoláris zavar (American Psychiatric Association 1994) és skizofrénia (American Psychiatric Association) 1997).

Az ECT folytatódásával kapcsolatos legfrissebb adatok elsősorban a súlyos depresszióban szenvedő betegek retrospektív sorozataiból álltak (Decina et al. 1987; Loo et al. 1988; Matzen és munkatársai. 1988; Clarke et al. 1989; Ezion et al. 1990; Grunhaus et al. 1990; Kramer 1990; Thienhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Dubin et al. 1992; Puri és munkatársai. 1992; Petrides et al. 1994; Vanelle et al. 1994; Swartz et al. 1995; Beale et al. 1996), mánia (Abrams 1990; Kellner et al. 1990; Jaffe et al. 1991; Husain et al. 1993; Vanelle et al. 1994; Godemann és Hellweg 1997), skizofrénia (Sajatovik és Neltzer 1993; Lohr et al. 1994; Hoflich et al. 1995; Ucok és Ucok 1996; Chanpattaria 1998) és Parkinson-kór (Zervas és Fink 1991; Friedman és Gordon 1992; Jeanneau 1993; Hoflich et al. 1995; Aarsland et al. 1997; Wengel és munkatársai. 1998). Míg ezekben a vizsgálatokban olyan összehasonlító csoportok szerepeltek, amelyek nem részesültek folytonos ECT-ben, vagy összehasonlították a mentális alkalmazást egészségügyi források a folytatódó ECT bevezetése előtt és után, a véletlenszerű hozzárendelést magában foglaló ellenőrzött vizsgálatok nem állatorvosok elérhető. Ennek ellenére különösen ígéretes bizonyítékok arra, hogy az ECT folytatása költséghatékony, a kezelésenkénti költség ellenére (Vanelle et al. 1994; Schwartz et al. 1995; Steffens és munkatársai. 1995; Bonds et al. 1998). Ezen felül egy NIMH által finanszírozott, több helyről szóló, prospektív tanulmány, amely összehasonlítja a folyamatos ECT-t a folytatással Jelenleg folyik az északriptilin és a lítium kombinációjával történő gyógykezelés (Kellner - személyes kommunikáció).

Mivel a folyamatos ECT úgy tűnik, hogy a betegek folyamatos kezelésének életképes formáját képviseli az ECT sikeres tanfolyamának befejezését követően a létesítményeknek kezelési szempontból ezt a módszert kell kínálniuk választási lehetőség. Az ECT-kezelést folytató betegeknek a következő indikációknak kell megfelelniük: 1) az ECT-re reagáló betegség története; 2) vagy önmagában a gyógyszeres terápiával szembeni ellenállás vagy intolerancia, vagy a beteg preferenciája a folytatódó ECT-vel szemben; és 3) a beteg azon képessége és hajlandósága, hogy folyamatos ECT-t kapjon, tájékozott beleegyezését, és betartja az általános kezelési tervet, beleértve az esetleges viselkedési korlátozásokat szükséges.

---

Mivel a folytatódás az ECT-t olyan betegeknek adják be, akik klinikai remisszióban vannak, és mert hosszú a kezelések közötti intervallumokat alkalmazzák, általában ambulancia útján adják be (lásd a 6.1 pontot) 11.1). Az ECT-kezelés folytatódásának konkrét ütemezése komoly vita tárgyát képezte (Kramer 1987b; Fink 1990; Monroe 1991; Scott és munkatársai. 1991; Sackeim 1994; Petrides és Fink 1994: Fink et al. 1996; Abrams 1997; Rabheru és Persad 1997; Petrides 1998), de nincs bizonyíték az alkotott rendszabályok alátámasztására. Sok esetben a kezelést hetente indítják el, a kezelések közötti intervallumot fokozatosan egy hónapra meghosszabbítva, a beteg válaszától függően. Egy ilyen terv célja, hogy ellensúlyozza a korai visszaesés korábbi valószínűségét. Általában véve, minél nagyobb a korai visszaesés valószínűsége, annál intenzívebbnek kell lennie a kezelésnek. A pszichotróp szerek használata az ECT folytatódása során megoldatlan kérdés (Jarvis et al. 1990; Thornton et al. 1990; Fink et al. 1996; Petrides 1998). Tekintettel sok ilyen eset ellenálló jellegére, egyes orvosok kiegészítik az ECT folytatását ilyen esetekkel gyógyszeres kezelés bizonyos esetekben, különösen azokban, akiknek korlátozott előnyei vannak az ECT folytatódásának egyedül. Ezenkívül egyes szakemberek úgy vélik, hogy a folyamatban lévő ECT-kezelésre reagáló betegekben a küszöbön álló visszaesés tünetei jelentkeznek önmagában a gyógyszeres kezelés indikációt jelenthet az ECT-kezelések rövid sorozatában terápiás és profilaktikus célokra (Grunhaus et al. 1990), bár ellenőrzött tanulmányok még nem állnak rendelkezésre e gyakorlat alátámasztására.

Minden ECT-kezelés folytatása előtt a kezelő orvosnak 1) ki kell értékelnie a klinikai állapotot és az aktuális állapotot gyógyszerek, 2) határozza meg, hogy indokolt-e a kezelés, és döntse el a következő ütemezését kezelés. Havi értékelést lehet alkalmazni, ha folytatódó kezelésekre legalább havonta kétszer kerül sor, és a beteg klinikailag stabil volt legalább egy hónapig. Mindenesetre az általános kezelési tervet, beleértve az ECT szerepét, legalább negyedévente frissíteni kell. A tájékozott beleegyezést legalább hathavonta meg kell újítani (lásd a 8. fejezetet). A kockázati tényezők folyamatos értékelésének, az időközönkénti kórtörténetnek a nyújtása a konkrét rendszerekre összpontosítva Az ECT-vel kapcsolatos kockázatot, és az életfontosságú jeleket minden kezelés előtt meg kell tenni, klinikai szempontból további értékeléssel jelzett. Sok esetben ezt a rövid értékelést az ECT pszichiáter vagy aneszteziológus végzi el a kezelés napján. A teljes érzéstelenítés előtti műtét előtti vizsgálatot (lásd a 6. részt) legalább hathavonta, a laboratóriumi vizsgálatokat pedig legalább évente meg kell ismételni. Noha a kognitív hatások kevésbé súlyosak az ECT folytatódásakor, mint az ECT-kurzus során alkalmazott gyakori kezelések esetén (Ezion et al. 1990; Grunhaus et al. 1990; Theinhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Barnes és mtsai. 1997), a kognitív funkciót legalább háromszor kell kezelni. Amint azt a 12. fejezetben tárgyaltuk, ez a memória funkciójának egyszerű, éjjeli felméréséből állhat.

13.4. Folytatás pszichoterápia. Egyes betegek számára az egyéni vagy csoportos pszichoterápia hasznos lehet a mögöttes pszicodinamikai problémák kezelésében, a stressz kezelésére szolgáló jobb módszerek megkönnyítésében. egyébként klinikai visszaesést idézhet elő, segítve a beteget társadalmi és szakmai tevékenységeinek újraszervezésében, és ösztönözve a normál visszatérést élet.

Fenntartó kezelés. A fenntartó terápiát itt empirikusan a pszichotropikus szerek vagy ECT profilaktikus felhasználásának tekintik, mint az index epizódban a remisszió kezdete után 12 hónappal hosszabb ideig. A fenntartó kezelés akkor indokolt, ha a folytatódó terápia megállításának megkísérlése a tünet visszatérésével jár, amikor a folytatódó kezelés csak részben volt sikeres, vagy ha erős visszatérő kórtörténet áll fenn (Loo et al. 1990; Thienhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Vanelle et al. 1994; Stiebel 1995). A fenntartó ECT speciális kritériumai, a fenntartó pszichotropikus terápiával szemben, megegyeznek a fentiekben a fenntartó ECT-vel foglaltakkal. A fenntartó ECT-kezelések gyakoriságát a lehető legkisebbre kell csökkenteni a tartós remisszióval, és újra kell értékelni a szükségletet a kezelési sorozat kiterjesztése és a fentiekben felsorolt ​​időközönként folytatott, tájékozott beleegyezésű eljárások ismételt alkalmazása a folytatáshoz ECT.

JAVASLATOK

13.1. Általános szempontok

a) A folytatódó kezelés, amely jellemzően pszichotróp gyógyszeres kezelésből vagy ECT-ből áll, gyakorlatilag minden beteg számára javasolt. Dokumentálni kell a folytatódó terápiát nem ajánló döntések okait.

b) A folytatólagos terápiát az ECT-kúra befejezése után a lehető leghamarabb meg kell kezdeni, kivéve, ha a káros ECT-hatások, például a delírium jelenléte késleltetést igényel.

c) Ha a káros hatások nem ellensúlyozzák, a folytatódó terápiát legalább 12 hónapig fenn kell tartani. Azoknak a betegeknek, akiknél nagy a visszatérés kockázata vagy fennmaradó tünetek, hosszabb távú fenntartó kezelésre van szükség.

d) A fenntartó terápia célja az index rendellenesség új epizódjainak visszatérésének megelőzése. Általában úgy definiálják, hogy a kezelés a legutóbbi ECT-kurzus befejezését követő 12 hónapnál tovább folytatódik. A fenntartó terápiát akkor kell alkalmazni, ha a terápiás válasz nem volt teljes, ha a klinikai tünetek vagy tünetek megismétlődtek, vagy ha a kórtörténetben korábban fennáll a relapszus.

13.2. Folytatás / fenntartó farmakoterápia

A kórokozó választását a betegség típusától, a káros hatások figyelembevételétől és a válasz kórtörténetétől kell meghatározni. Ebben a tekintetben, amikor klinikailag kivitelezhető, a szakembereknek fontolóra kell venniük azokat a farmakológiai hatóanyagokat, amelyekkel szemben a beteg nem mutatott ellenállást az akut epizód kezelése során.

---

13.3. Folytatás / karbantartás ECT

13.3.1. Tábornok

a) Folytatás / karbantartás ECT-nek elérhetőnek kell lennie az ECT-t adminisztráló programokban.

b) Az ECT folytatása / fenntartása beteg- vagy járóbeteg-alapon is adható. Ez utóbbi esetben a 11.1. Szakaszban bemutatott ajánlásokat kell alkalmazni.

13.3.2. Az ECT folytatódásának indikációi

a) az ECT-re reagáló ismétlődő epizodikus betegség története; és

b) vagy: 1) önmagában a gyógyszeres kezelés nem bizonyult hatékonynak a visszaesés megelőzésében, vagy ilyen célra nem alkalmazható biztonságosan; vagy 2) a beteg preferenciája; és

c) a beteg hajlandó folytatni az ECT-t, és mások segítségével képes megfelelni a kezelési tervnek.

13.3.3. Kezelések szállítása

a) Különféle formátumok léteznek a folytonos ECT továbbítására. A kezelések ütemezését minden egyes beteg számára egyénileg kell meghatározni, és szükség szerint módosítani kell, figyelembe véve a jótékony és a káros hatásokat.

b) Az ECT folytatódásának időtartamát a 13.1 b) és 13.1 c).

13.3.4. Karbantartási ECT

a) A karbantartási ECT akkor van feltüntetve, ha fenntartó kezelésre van szükség (13.1. Szakasz d) pont) olyan betegekben létezik, akik már folyamatos ECT-t kapnak (13.3.2. szakasz).

b) A fenntartó ECT kezelést a tartós remisszióval kompatibilis minimális gyakorisággal kell végezni.

c) A folyamatos karbantartási igényt az ECT-nek legalább háromhavonta kell újraértékelni. Ennek az értékelésnek ki kell terjednie mind a jótékony, mind a káros hatásokra.

13.3.5. ECT előtti értékelés a folytatódáshoz / karbantartáshoz

Minden folyamatos / karbantartó ECT-t használó létesítménynek eljárásokat kell kidolgoznia az ECT előtti értékeléshez ilyen esetekben. A következő ajánlásokat javasoljuk azzal a megértéssel, hogy az értékelő eljárások kiegészítéseit vagy megnövekedett gyakoriságát be kell vonni, amikor csak klinikailag indokolt.

a) Minden kezelés előtt:

1) intervallum pszichiátriai értékelés (ezt az értékelést havonta lehet elvégezni, ha a kezelések 2 hétnél rövidebb időközönként történnek, ÉS a beteg klinikailag stabil volt legalább 1 hónapig)

2) időközi kórtörténet és életfontosságú jelek (ezt a vizsgálatot az ECT pszichiáter vagy anesztéztikus végezheti el a kezelés során), klinikailag indokolt kiegészítő vizsgálattal

b) Az általános klinikai kezelési terv frissítése legalább háromhavonta.

c) A kognitív funkció értékelése legalább minden három kezelésben.

d) Legalább félévente:

1) hozzájárulás az ECT-hez

érzéstelenítés előtti vizsgálat

e) Laboratóriumi vizsgálatok legalább évente.

13.4 Folytatás / fenntartó pszichoterápia

A pszichoterápia, akár egyéni, csoportos vagy családi alapon, hasznos eleme a klinikai kezelési tervnek néhány beteg esetében egy indexált ECT-kurzust követően.

következő:2. fejezet: 2.1. - Az ECT használati indikációi
~ minden megdöbbent! ECT cikkek
~ depressziós könyvtári cikkek
~ minden cikk a depresszióról