Hogyan kezeli az orvos az ADHD-t a kombinált terápiával

Amikor az emberek a legfrissebbről, a legnagyobbról kérdeznek tőlem ADHD gyógyszeres kezelés, a válaszom gyakran csalódást okoz nekik. "Nem tudom, melyik gyógyszer megfelelő az Ön számára" - mondom -, de tudom, hogyan segíthetek megtalálni a megfelelő (ke) t. "

Véletlenül fedeztem fel a „kombinált terápiát”. A kifejezés a izgató és a nem stimuláns hogy csökkentsék ADHD tünetek. Az orvosi iskolában nem tartottak előadásokat erről a terápiáról, és még 2000-ben, amikor elkezdtem az ADHD gyakorlatomat, erről nem tanulmányoztam. Megtudtam erről a betegeimtől, akik észrevették, hogy nagyon hatékony munkát végzett a tünetek kezelésében.

2003-ban egy nagyon különféle ADHD-gyógyszert, nem stimulánsnak nevezték el. Az atomoxetin (Strattera), és megígérte, hogy a legjobb gyógyszer lesz valaha. Ez papíron van. A korai beszámolók pozitív és következetes hatásokat ígéretet ígérnek anélkül, hogy a gyógyszeres kezelés 17:00 óráig lenne elhasználva, alvási problémák, növekedés vagy étvágycsökkentés, valamint havi új receptre szólít fel.

A gyakorlatban nem tudtunk várni, hogy kipróbáljuk. Megkértük 35 szülőt, hogy végezzen kereszt-titrálási vizsgálatot. Harmincöt gyermek a stimuláns adagolás felének és az atomoxetin céldózisának felét két hétig vette át, majd csak az atomoxetint vették át. Ezt annak a ténynek a felismeréseként hajtották végre, hogy az atomoxetinhatásoknak időtartamra van szükségük a megjelenéshez.

Gondoltuk, hogy betegeink családjának fele inkább az új gyógyszert részesíti előnyben, ám a betegek ismét megtanítottak nekünk valamit, amit a kutatás nem tudott megjósolni. Felek felkértek minket, hogy folytassuk mindkét gyógyszert. Úgy döntöttünk, hogy hiszünk a betegek jelentéseiben és folytatjuk ezt az új terápiát, annak ellenére, hogy akkoriban nem álltak rendelkezésre kutatások, amelyek alátámasztanák ezt a gyakorlatot.

[Önellenőrzés: Van-e ADHD? ADD Tünetek felnőtteknél]

A kombinált terápiás betegek továbbra is nagyon jól teljesítenek. Legtöbbjük jelentősen csökkentette stimuláns adagjaikat. Mellékhatások kevesebb volt, mint azoknál a betegeknél, akik csak stimulánsokat szedtek. Az ébredés kevésbé kínzó volt, és az iskolába való felkészülés folyamata simább volt. A családi élet jobb volt, anélkül, hogy összeomlások lennének, amelyeket sok család „normálisnak” tart, mivel az stimulánsok elhasználódnak.

2006-ban beszéltem Timothy Wilens, M.D., aki a HarvardNeuro-pszichofarmakológiai tanulmányi központja. Nagy dózisú kombinált terápiát alkalmaztak atomoxetinnel (Strattera) és OROS-metil-fenidáttal (Concerta). Az eredmények elképesztőek voltak. A vizsgálatot befejező betegek remissziós szintű válaszai (SSR) több mint 90 százalékot mutattak. Dr. Wilens betegei nem csak egy kicsit voltak jobbak; ADHD-tüneteik eltűntek, és normális volt a figyelem.

Az eredmények eléréséhez szükséges gyógyszeradagok elfogadhatatlan mellékhatásokat okoztak sok betegnél. Ez a dózis-optimalizálási vizsgálatokban gyakori kérdés, mivel a résztvevőket arra kérik, hogy tolerálják a mellékhatásokat annak érdekében, hogy mérjék a technikailag a lehető legjobb javulást.

Dr. Wilens mindkét gyógyszer nagy adagját alkalmazta a tanulmányában, de a kombinált betegeim sokkal alacsonyabb dózisúak voltak, és a mellékhatások növekedését nem láttuk. Elias Sarkis, M. D. és én közzétettünk adatokat a egy 2015. évi tanulmány, amely megmutatta, hogy a legtöbb későbbi vizsgálat megmutatta - a mellékhatások aránya azonos volt a kombinációs és a monoterápiában.

[Az ADHD-gyógyszerek végső útmutatója]

Gyakorlatomban a felnőtt betegek többségénél, akik retard stimulánsokat szednek, átlagos vagy nagy adagokra van szükségük a tünetek optimális csökkentése érdekében. Általában nyolc-tíz órányi gyógyszerhasználatról számolnak be, és legtöbbjük rövid hatású kiegészítőkre van szükség az esti tünetek kezelésére. Ezzel szemben a kombinált kezelésben részesülő betegek többsége alacsony vagy közepes fokozatú stimuláns dózisokat vesz fel, és az előnyök időtartama meghaladja a 12 órát.

Jobb ADHD tünetek kezelése kombinációs terápián keresztül

A múltban, amikor egy stimuláló gyógyszer csak részleges előnyt nyújtott a szokásos, FDA által jóváhagyott adagokban, a szokásos volt folytatni a titrálást a magasabb adagolási tartományokba. A kombinációs terápia sokéves tapasztalata után ritkán használom ezeket az adagokat. Ha egy stimuláns nem oldja meg a tüneteket a szokásos adagokban, akkor általában értelmebb a fennmaradó tüneteket egy második gyógyszerrel kezelni. Íme néhány példa arra, hogyan működött a kombinált kezelés két betegnél:

Heidi egy 28 éves dolgozó anya, ADHD-C-vel. Kezeltem őt 72 mg / nap MPH-ER-vel (Concerta). Szervezete és figyelme javult, de munkanapja során még mindig szenvedett súlyosbító tüneteket - a munka befejezésének nehézségeit és a rossz frusztráció kezelését. ADHD-RS (értékelési skála) tüneti pontszáma 32 volt, és tüneti pontszámának csökkentése (SSR) 25 százalék volt. A gyógyszer hatása 18 órakor elmúlt. Otthon a családi élet nehéz volt, és elégedetlen volt a szülői szüléssel. Gyerekeinek nem maradt semmi más. Tehát megváltoztattuk a kezelési tervet: az MPH-ER Concerta-t napi 54 mg-ra csökkentem, és napi 40 mg atomoxetint (Strattera) adtam hozzá.

Heidi egy hónapos látogatásakor tüneti pontszáma 14-re csökkent, és SSR-je 65% -ra nőtt. Sokkal jobb volt a tünetek kezelése este este a családi időben. Kevésbé szorongott. Beszéltünk az stimuláns adagjának további csökkentéséről. A Concerta-t napi 27 mg-ra csökkentem, és az atomoxetint napi 60 mg-ra emeltem.

Heidi következő hat hónapos látogatásakor azt jelentette, hogy a tünetek esténként nagyon jól csökkentek. A stimuláló hatások sokkal fokozatosan csökkent, és nem tudta pontosan megmondani, mikor viselnek. ADHD-RS pontszáma 10, SSR 80 százaléka volt. Felügyelője számos javulást észlelt a legújabb munkahelyi teljesítmény-áttekintésben. A családi élet jobb volt, amikor hazaért munkából, bár ez még mindig kihívás. A Heidi ezt a kombinációt évekig alkalmazta hatékonyságvesztés nélkül.

Jobb mellékhatás-profil az ADHD kombinációs terápiával

A mellékhatások az ADHD-k leggyakoribb oka, hogy kihagyják vagy leállítják stimuláló gyógyszereiket. "A héten nagyszerű hatások vannak, de pihennem kell és fel kell állnom a hétvégén aludni" - mondja beteg, Eugene. "Néhány nap csak nem akarok olyan gyógyszert, amely olyan érzést keltene, mintha minden percben tennék valamit."

Eugene egy 20 éves főiskolai hallgató, aki elsőéves évében a kezelés megkezdése óta tisztességes osztályzatot kapott. 40 mg-ot vett be Adderall XR, és ez segített neki összpontosítani az osztályban. Estére 10 mg „emlékeztető adag” amfetaminra volt szüksége, hogy segítsen neki házi feladatot elvégezni. Tipikus napja 10 órakor kezdődött, és másnap reggel három-négykor fejeződött be. Az ADHD-kezeléssel az osztályozási skála tüneti pontszáma 46-ról 20-ra javult, és GPA-ja az első félévben 1,5-ről 2,8-ra javult a született évében. Az edzés javította tanulási szokásait, de a késleltetés és a szemeszter végi zsúfolódások még mindig fennálltak. Nem szereti „a gyógyszeres kezelés érzését”.

Megváltoztattam a kezelési tervet 40 mg atomoxetin hozzáadásával és az Adderall 30 mg-ra csökkentésével. Ezt a nyár folyamán tettem, mert attól tartott, hogy fokozatai esnek az új kezelési tervbe.

Egy hónapos látogatásakor a besorolási skála tüneti pontszáma 15-re esett, és a tüneti pontszám csökkentése 67 százalékra emelkedett. Nem érezte, hogy hétvégén ki kell hagynia a gyógyszereit, és minden nap szedte, "kivéve, ha túl sokat aludtam".

Eugene-t 50 mg lisdexamfetaminra váltottam (Vyvanse) és folytatódott 40 mg atomoxetin. (Ebben a Vyvanse-adagban csak 20 mg amfetamin van, tehát ez stimuláns adagjának kétharmadával csökken.)

Amikor láttam Eugent a következő hat hónapos látogatásakor, a besorolási skála tüneti pontszáma 12-re esett (SSR 74), és az őszi szemeszter GPA-ja 3,2-re emelkedett. Ezenkívül Eugene idő előtt elkészített néhány papírt (életében először), és nem kellett egész éjjel tartózkodnia, hogy összecsapjon a döntőbe. Minden nap képes volt gyógyszereit szedni. "Most úgy érzem magam, mint a gyógyszeres kezelés."

Az ADHD kombinációs terápiával kapcsolatos problémák vagy problémák

Nem mindenki javul annyira, mint Heidi és Eugene. A kombinált terápia gyakran drágább, mint egy gyógyszer használata, bár a stimuláns adag csökkentése néha kiegyensúlyozza a második gyógyszer bevételének költségeit. Ezenkívül a második gyógyszer kiválasztására és finomítására irányuló kísérletek kihívást jelenthetnek a szolgáltatók számára. Atomoxetint használok, de más szakemberek a stimulánshoz guanfacint, bupropiont és antidepresszánsokat adnak, amelyek mindegyik hatékony lehet.

Néhány felíró esetleg nem ismeri a kombinált terápiát, mások pedig kellemetlennek tarthatják, amint eredetileg voltam. Fontos egy próbát végezni, ha úgy gondolja, hogy segíthet. A kombinációs terápia kipróbálása nem jelent kezelési döntést. Ez csak egy próba, hogy kiderítsük, lehetséges-e jobb.

Oren Mason, M.D., a Figyelem MD itt: Grand Rapids, Michigan. Beszélt az ADHD-ról a szakmai és a közönség közönségének, tanácsadója a gyógyszerbiztonságnak és kutatója.

[Ingyenes útmutató: Mit kell tudni az ADHD gyógyszereiről]

Frissítve 2019. augusztus 13-án