Strattera Plus stimulánsok ADHD kezelésére
Hogyan Strattera és stimulánsok kombinációban alkalmazhatók az ADHD tünetek enyhítésének hosszabbítására, elfogadhatatlan mellékhatások nélkül.
Atomoxetin és stimulánsok kombinációban a figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenességek kezelésére: négy esetjelentés
E. E. Brown - Pszichiátriai Tanszék, Yale Egyetemi Orvostudományi Egyetem, New Haven, Connecticut
E. E. Barna. Gyerek- és serdülőkori pszichofarmakológia folyóirat. 2004, 14(1): 129-136. doi: 10.1089 / 104454604773840571.
ABSZTRAKT
Mind az atomoxetin, mind a stimulánsok hatékonynak bizonyultak, mint önálló szerek a gyermekek, serdülők és felnőttek figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenességeinek kezelésére. Néhány betegnél azonban a figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenesség tünetei nem reagálnak megfelelően az egyszeres kezeléssel történő kezelésre ezek a gyógyszerek, amelyek feltételezhetően befolyásolják a dopaininerg és noradrenerg hálózatot különböző mechanizmusok alkalmazásával, különböző arányok. Négy esetet mutatunk be annak szemléltetésére, hogy az atomoxetin és az stimulánsok hogyan lehetnek hatékonyan alkalmazhatók kombinációban a kiterjesztés érdekében a tünetek enyhítésének időtartama elfogadhatatlan mellékhatások nélkül, vagy a tünetek szélesebb körének enyhítésére, mint bármelyik ágenstől egyedül. Ez a kombinált gyógykezelés hatékonynak tűnik olyan betegek esetében, akik nem reagálnak megfelelően a monoterápiára, de mivel gyakorlatilag nincs kutatás az ilyen stratégiák biztonságának és hatékonyságának megállapítására, gondos figyelemmel kíséri szükség.
BEVEZETÉS
Atomoxetine (ATX), egy speciális noradrenerg újbóli felvétel-gátló, amelyet az Egyesült Államok Élelmezési és Gyógyszerészeti Hivatala jóváhagyott 2002. Novemberben az első új gyógyszer, amelyet jóváhagytak a figyelemhiányos hiperaktivitás rendellenesség (ADHD) kezelésére sok év. Klinikai vizsgálatokban, amelyben 3264 gyermek és 471 felnőtt vett részt (D. Michelson, személyes kommunikáció, 2003. szeptember 15). Kimutatták, hogy az ATX biztonságos és hatékony, mint monoterápia az ADHD kezelésére.
Ez az új vegyület meglehetősen különbözik a stimulánsoktól, az ADHD kezelésének régóta megalapozott alapjától. Minimális visszaélési kockázatot mutatott és nem egy II. ezért felírható újratöltéssel és az orvosok mintákban eloszthatják. A stimulánsoktól eltérően, amelyek elsősorban az agy dopamin (DA) rendszerére hatnak, az ATX elsősorban az agy noradrenerg rendszerén keresztül fejti ki hatását.
A bizonyítékok azt mutatják, hogy mind a norepinefrin (NE), mind a DA rendszerek fontos szerepet játszanak az ADHD patofiziológiájában (Pliszka 2001). Úgy tűnik, hogy az agy kognitív menedzsment rendszerei rendellenesek lehetnek vagy a DA és / vagy az NE szinapszis elégtelensége, vagy a DA és / vagy NE túlzott szinaptikus felszabadulása miatt (Arnsten 2001). Ott a Pszichiátriai Tanszék, a Yale Egyetemi Orvostudományi Egyetem, New Haven, Connecticut. némi egyetértés abban, hogy a DA és az NE központi jelentőséggel bír az ADHD-ban (Biederman és Spencer 1999), ám ezek relatív fontossága két katecholamin, különösen az ADHD altípusok, illetve bizonyos esetekben, specifikus komorbiditásokkal vagy anélkül alapított.
Noha a stimuláló szerek a metil-fenidát (MPH) és az amfetamin blokkolják mind a NE, mind a DA újbóli felvételét a megfelelő transzporterekben, a Az ADHD-ben széles körben alkalmazott stimuláns gyógyszerek elsődleges hatásmechanizmusa az agy dopaminerg rendszerén keresztül (Grace 2001; Pliszka 2001; Solanto et al. 2001). Az ATX-ig az ADHD kezelésére szolgáló elsődleges noradrenerg gyógyszerek a triciklusos antidepresszánsok voltak. Ezek a szerek hatékonynak bizonyultak az ADHD kezelésében, de a káros kardiovaszkuláris hatások kockázata miatt sok klinikus orvos elkerülte a lopáshasználatot. A triciklusos antidepresszáns válaszprofilok elemzése arra utal, hogy ezek a szerek következetesebben javulnak ADHD viselkedési tünetei), mint a kognitív funkciók, a neuropszichológiai tesztek során mérve (Biederman és Spencer, 1999). Ezzel szemben az ATX nem mutatott megnövekedett kardiovaszkuláris kockázatokat, és hatásosnak bizonyult mind az ADHD figyelmetlen, mind hiperaktív-impulzív tüneteire (Michelson et al. 2001). 2002, 2003), bár az ATX és stimulánsok relatív hatékonyságát a két tünetkészletnél még nem állapították meg.
Az ATX hatásmechanizmusa specifikusabb, mint a triciklusos antidepresszánsoké. Minimális affinitással gátolja a preszinaptikus NE transzporter újbóli felvételét más noradrenerg transzporterekkel vagy receptorokkal szemben (Gehlert et al. 1993; Wong és mtsai. 1982). Ez az affinitásmintázat azt sugallhatja, hogy terápiás előnyei kizárólag a noradrenerg körökre gyakorolt hatásokból származnak, de lehet, hogy a folyamat nem ilyen egyszerű. Preklinikai munka: Bymaster és munkatársai. (2002) és Lanau et al. (1997) szerint a noradrenerg ágensek, mint például az ATX, közvetetten, de potenciálisan hathatnak a DA rendszerre, amellett, hogy felismerik a noradrenerg receptorok hatását. Lehet, hogy mind a stimulánsok, mind az ATX hatással van mind az agy dopaminerg, mind noradrenerg körére, bár eltérő arányban vagy sorrendben.
Tekintettel az ADHD összetettségére és a rendellenesség kezelésére alkalmazott szerek hatásmechanizmusaira, valószínű, hogy az ADHD Egyes betegek tünetei, amelyeknél a noradrenerg és a dopaminerg beavatkozás egy aránya jobban reagál, mint a egy másik. Sok betegnél az ATX vagy stimulánsok elég hatékonyak, mint önálló szerek az ADHD tünetek enyhítésére, mégis vannak olyanok, akik szenvednek Az ADHD-k által okozott károsodások miatt továbbra is jelentős problémás tünetek jelentkeznek stimuláns vagy ATX kezeléssel egyedül.
Azokban az esetekben, amikor az egyetlen ágenstől kapott válasz nem kielégítő, megfontolható az ATX és stimulánsok kombinált alkalmazásának lehetősége. Ez a kombinált kezelési stratégia hasonlít az MPH és a fluoxetin kombinációjára, amelyet Gammon és Brown (1993) jelentettek, bár ez a tanulmány kizárólag a komorbid tünetekkel rendelkező ADHD-re összpontosított. Ez a jelentés csak az ADHD alapvető tüneteinek kezelésével, valamint a különféle komorbid tünetekkel bonyolultabb ADHD eseteivel foglalkozik (Brown 2000).
A következő esettanulmányok olyan ADHD-val körültekintően diagnosztizált betegeket írnak le, akik nem reagáltak kielégítően stimuláns vagy ATX kezeléssel, mint egyetlen szerrel. Bizonyos esetekben az ATX-t hozzáadtak egy stimuláns meglévő rendjéhez; másokban stimulálószert adtak az ATX kezelési rendjéhez. Mindegyik rövid matrica leírja a problémás tüneteket, a kipróbált kezelési rendet és a beteg reakcióját. Leírják az ilyen kombinált kezelés lehetséges indikációit, és megvitatják az ilyen kezelési stratégiák kockázatait és előnyeit.
ATIM HOZZÁADVA A STIMULÁTOROKHOZ
Egyes ADHD-ben szenvedő betegek erőteljes választ kapnak a stimulánsok közül az ADHD-tünetek nagy részében vagy a nap nagy részében, de nem a tünetek teljes tartományára vagy a teljes időtartamra szükség.
I. eset
Jimmy-t, egy 8 éves második osztályú fiút óvodáskor diagnosztizálták ADHD-kombinált típusúval. Az iskolai nap folyamán jól teljesített az OROS® MPH 27 mg-val 7 óráig, de ezt az adagot 16:00, így a fiú nyugtalan, ingerlévõ és erõsen ellenzéki marad az elkövetkezõ 5 óráig, amíg lefekvés ideje. Ez idő alatt Jimmy nem tudott összpontosítani a házi feladatokra, és gyakran ellenséges kapcsolatba kezdett a játszótársakkal és a családdal. Nagyon ingerlékeny és ellenzéki is volt minden reggel körülbelül egy órán keresztül, amíg az OROS MPH hatályba nem lépett. Ezenkívül Jimmynek krónikus nehézségei voltak az elaludásban, ez egy régóta fennálló probléma, amely megelőzte, hogy stimuláló gyógyszeres kezelés alatt álljon. A 2,5, 5 és 7,5 mg azonnali felszabadulású MPH (MPH-IR) dózisokat 15:30 órakor megpróbáltam. az OROS MPH reggeli adagjának kiegészítéseként. A 2,5 és 5 mg-os adagok nem voltak hatásosak; az iskola utáni 7,5 mg-os adag segített enyhíteni Jimmy ingerlékenységét és ellenzéki viselkedését az iskola utáni és esti órákban. Ezt a kezelést azonban abba kellett hagyni, mivel Jimmy-nek súlyosan csökkent délutáni és esti étvágya maradt, ami súlyos problémát jelent ez alól súlyos fiú számára. 15:30 az adag tovább súlyosbította az elalvás krónikus nehézségeit. Clonidine 0,1 mg 1/2 fül q / 3:30 ppm és 1 tab hs segített enyhíteni a délutáni ingerlékenységet és az elalvás nehézségét, de nem segített a házi feladatai összpontosításában, illetve a reggeli rutin súlyos problémáiban, amelyek az egész számára nagyon stresszesek voltak háztartás.
A klonidint abbahagyták, és megkezdték az ATX 18 mg qam vizsgálatát az OROS MPH folytatása mellett. Jimmy alvási problémái néhány nap alatt jelentősen javultak. Ingerlékenysége és ellenállása néhány napon belül kissé javult, és az elkövetkező 3 hétben jelentősen javult azután, hogy az ATX adagját az első hét végén 36 mg-ra emelték. Ezenkívül 3 hét után a szülők arról számoltak be, hogy Jimmy általában sokkal kevésbé ingerlékeny ébredés és sokkal együttműködőbb a reggeli rutinokkal, még az OROS MPH előtti órában hatályba lépett. A beteg 4 hónapon keresztül folytatta ezt az OROS MPH és ATX kezelési módszert, továbbra is előnyös és nincs káros hatás. Az étvágy még mindig kissé problematikus este, de sokkal kevésbé, mint az MPH-IR délutáni dózisú kezelés során.
Ez az eset rávilágít az ATX hasznosságára az elalvás nehézségeinek enyhítésében és az ellenzék javításában viselkedés késő délután, kora este és reggel, amikor az OROS MPH elhasználódott, vagy még nem vette fel hatás. Nem volt világos, hogy az ATX fokozta-e az MPH pozitív hatásait nappali órákban, ám negatív hatásokról nem számoltak be. Az ATX előnyeit az iskola után beadott MPH-IR vizsgálatok kísérő káros hatásainak nélkül szerezték meg.
2. eset
Jennifernek, egy 17 éves középiskolai juniornak kilencedik osztályban diagnosztizálták az ADFID-t, főként figyelmetlen típusú. Kezdetben 20 mg Adderall-XR®-kel kezelték, havonta 18.30-kor, az iskolába induláskor. Az Adderall-XR csak körülbelül 16:30 óráig nyújtott lefedettséget, ami elegendő volt azoknak a napoknak, amikor a házi feladatok viszonylag könnyűek voltak, és azonnal elvégezhetők az iskola után.
A junior év elején Jennifer és szülei gyógyszeres kiigazításokat kértek, amelyek kiterjesztik az estet. Az iskola utáni részmunkaidős foglalkoztatás miatt Jennifernek este kellett házi feladatát elvégeznie. Ugyanakkor most is vezetett magával az iskolába, az iskolából, a munkájába és onnan, és más tevékenységekre. Jennifer és szülei úgy döntöttek, hogy egy figyelmen kívül hagyása miatt kismértékű gépjármű-baleset következett be Fontos, hogy este este gyógyszeres ellátással rendelkezzen, hogy segítsen neki a házi feladatok elvégzésében, és mikor javítja a figyelmét vezetés.
A Jennifer reggeli adagját 20 mg Adderall-XR-en tartottuk, és 10 mg Adderall-IR-t adtunk hozzá 15:30kor. Ez Körülbelül 10 óráig nyújtotta a lefedettséget, ám Jennifer későn rendkívül nyugtalanul és szorongóan érezte magát délután. Ezeket a káros hatásokat nem enyhítette az Adderall-IR dózisának 5 mg-ra történő csökkentése. Sőt, az alacsonyabb JR adag nem biztosította elégséges tünetek kezelését Jennifer számára este a házi feladatok elvégzéséhez, ezért iskolai munka után el kellett hagynia őt.
Amikor az ATX elérhetővé vált, a Jennifer-t egy hétig kezelték az ATX 18 mg qam alkalmazásával, egyidejűleg a jelenlegi Adderall-XR 20 mg qam adagolási rend mellett. Miután néhány nap álmosnak érezte ezt a kombinációt, nem jelentett semmilyen más káros hatást, és kissé javult az esti házi feladat elvégzésére való képessége. Az ATX-t 40 mg-ra növelték. Két napos aluszékonyságot tapasztalt ezen a megnövelt adagnál, de ez a harmadik napon elmúlt.
A következő 3 hétben Jennifer nyugodtabbnak, koncentráltabbnak és éberségesebbnek érezte magát egész nap és este egészen lefekvésig. Jennifer és szülei öt hónapon keresztül folyamatosan jelentették az ADHD tünetei egész nap és este megfelelő ellenőrzését, nem jelentettek káros hatásokat.
Jennifer képes volt tolerálni és élvezni a reggel adott Adderall-XR-t, de nem reagált jól, amikor délután adtak be második Adderall-adagot. Úgy tűnt, hogy az Adderall-XR és az Adderall-IR kombinációja késő délutánra felhalmozódott szintet eredményez, ami jelentős nyugtalanságot okozott neki. és szorongás Az Adderall-XR és az ATX kombinációja lehetővé tette az ADHD tünetek jobb enyhítését egész nap, délutánra és este. E rend szerint Jennifer nem érzett szorongást vagy nyugtalanságot, és jól tudott teljesíteni az iskola során, este kitölteni házi feladatát, és folytatni iskola után. Azt is jelentette, hogy koncentráltabbnak érezte magát az esti vezetéskor, amikor az stimuláns hatása várhatóan elveszti hatékonyságát. A gyógyszeres kezelés kibővített időtartama, különösen esténként és hétvégén, az ADHD-kben szenvedő járművezetők számára előfordulhat fontos védelmet nyújtanak az ilyen rendellenességgel küzdő vezetők által jelentett megnövekedett biztonsági kockázatokkal szemben (Barkley et al. 2002).
AZ ATX-KHATÁROZOTT SZIMÁLISOK
Egyes ADHD-s betegek pozitív választ kapnak az önmagában az ATX-kezeléssel, de továbbra is további problémákkal küzdenek, amelyek nagyon problematikusak.
3. eset
Franknek, egy 14 éves kilencedik osztályosnak hetedik osztályban diagnosztizálták az ADHD kombinált típusát. Abban az időben MPH-n próbáltak rá, de nem reagált jól 10 vagy 15 mg / nap adagokra. Amikor az adagot naponta 20 mg-ra emelték, jelentősen javult a figyelmetlenség és a tünetek tünetei hiperaktivitás / impulzivitás, de megtagadta a folytatást, mivel ez a nagyobb adag súlyos tompítást okozott a hatások és étvágytalanság. Ezt követően kipróbálták az amfetamin vegyes sói és az OROS MPH ellen. Ezen stimulánsok mindegyikénél az ADHD tünetek jelentős enyhítéséhez szükséges dózis ugyanazokat az elfogadhatatlan mellékhatásokat okozta.
Ezt követően Frank-et 80 mg órás sebességgel Nortriptilinnel (NT) próbálták meg. Ebben a kezelési rendben hiperaktív és impulzív tünetei jelentősen enyhültek, de figyelmetlenségi tünetei továbbra is problematikusak. és nem tetszett neki a rezsim, mert úgy érezte, hogy kevésbé súlyos elvesztette a „szikráját” hatása tompul, mint stimulánsokon, de még mindig elég kényelmetlen ahhoz, hogy vonakodjon bevenni a gyógyszert gyógyszer. Két éven át több epizódja volt, hogy megszakította az NT kezelését, hogy elkerülje a mellékhatásokat csalódott a csökkenő besorolási és viselkedési problémák miatt, majd boldogtalanul folytatja az NT kezelését rend.
Frank azonnal kérte az ATX kipróbálását, miután elérhetővé vált. NT-jét abbahagyták, és 25 mg qam kezeléssel kezdették egy hétig, majd az adagot 50 mg-ra, majd 1 héttel később 80 mg qam-ra emelték. Kisebb gyomor-bélrendszeri panaszok és az első hét némi aluszékonysága után nem jelentettek káros hatásokat. Frank kezdetben nem számolt be haszonról, de 3 hét után észrevette, hogy nyugodtabbnak érzi magát egész nap. Szülei és tanárai a nap folyamán javult viselkedésről számoltak be, ám Frank és Frank megjegyezte, hogy továbbra is sok nehézséget mutat az akadémiai feladatokra való koncentráció fenntartása.
A 6. héten Frank 80 mg qam ATX-kezelési rendjét 40 mg bidre osztottuk, majd 18 mg OROS MPH-val kiegészítettük. Azt jelentette, hogy ez kissé javította az ő képességét arra, hogy emlékezzen az elolvastakra, és hogy összpontosítson az iskolai munkájára. Kérésére az adagot az OROS MPH 27 mg qam-ra emelték az 40 mg ATX adaggal. Frank 4 hónapig folytatta ezt a kezelési módot, káros hatások nélkül.
Jelentette, hogy ebben a rendben „úgy érezte magát, mint a szokásos énem”, és fokozatai minden tantárgyban javultak. Franknek az NT-vel történő kezelésének szakaszos megszakítása egy fontos problémát mutat, amely általában előfordul, különösen serdülőkorú betegek esetén. A kényelmetlen mellékhatások, mint például az effektus tompítása, jelentősen befolyásolhatják a kezelés megfelelőségét, még akkor is, ha a kezelés jelentősen javítja a célzott tüneteket. Az ATX és az OROS MPH kombinációja enyhítette ezt a problémát, amely fenyegette, hogy teljesen megzavarja Frank kezelését. Ez a frankkal együttműködésben kifejlesztett kombinált kezelés a kezelésre szánt szélesebb körű tünetek jobb ellenőrzését eredményezte.
4. eset
A hatéves George-t 3 hónappal az egész napos óvodában diagnosztizálták ADHD-kombinált típusú és ellenzéki dacolással. Tanára azt panaszolta, hogy George megtagadta az utasítások követését, és képtelen volt fenntartani a figyelmet a feladatokra. George szülei arról számoltak be, hogy évek óta egyre inkább ellenzi az otthont, annyira, hogy nem voltak képesek arra, hogy egy bébiszitter másodszor is visszatérjenek. Gyakran harcolt a szomszédos gyermekekkel, vitatkozó és tiszteletlen volt szülei és más felnőttek iránt. A szülők arról is beszámoltak, hogy George a korai gyermekkor óta krónikus nehézségeket tapasztalt az elaludásban. Annak ellenére, hogy megpróbálták megnyugtatni őt, nem tudott aludni, amíg 10:00 és 11:30 között van.
George-t 18 mg qam-on kezdték. Kezdetben panaszkodott gyomorfájásra, ám ez néhány nap alatt eloszlatott. Az adagot egy hét után 36 mg-ra emelték. Két hét elteltével a szülők arról számoltak be, hogy George este sokkal könnyebben telepedett le, és elaludt sok nehézség nélkül, délután 8: 30-kor. Azt is megfigyelték, hogy javult a reggeli rutinoknak való megfelelés és az indulás iskola. 3 hét után a tanár bejelentette, hogy George együttműködőbb volt az irányban, és jobban viselkedett más gyermekekkel, de megjegyezte, hogy még mindig sok nehézsége van a történetekre való figyelem fenntartására, a játékra vagy az olvasásra feladatok.
Mivel a George súlyának ajánlott ATX-adagolási korlátját elérték, az Adderall-XR 5 mg qam vizsgálata hozzáadódott az ATX-kezelési programhoz. Ez tovább javította George viselkedését, és fokozta a figyelem fenntartására való képességét az iskolában, ugyanakkor fokozta az elaludás nehézségeit. Az ATX dózist ezután felosztottuk úgy, hogy George 18 mg ATX-t kapott a stimuláns reggeli dózisával és 18 mg ATX-t dinnertime-ben. Ez visszafogta az alvás javulását. George három hónapig folytatta ezt a kezelési módot, jelentősen javítva otthon és az iskolában, és nincs káros hatása. Az ATX-et George kezdeti beavatkozásaként választották, mert ez lehetőséget adott arra, hogy az alvás közben fellépő súlyos problémáit kezelje valamint nagyon problematikus ellenzéki viselkedése és figyelmetlensége egyetlen ügynök alkalmazásával, viszonylag sima lefedettséggel az egész nap.
Az ATX nagyon hasznos volt George számára, de a tanár jelentései a folyamatos figyelmetlenségi tünetekről, amelyek zavarják a hajlítást, rámutattak a további beavatkozás szükségességére. Az ATX nagyobb adagját nem próbálták meg, mert az ATX dózis-válasz vizsgálatát végezték (Michelson et a!. 2001) nem mutatott további előnyöket az 1,2 mg / kg / nap feletti dózisok esetében. Ezen a ponton minden reggel kipróbálták az ATX és az stimuláns kombinációját. Az ATX adag felosztása biztosította a stimuláns előnyeinek megtartását, miközben fenntartotta a jobb alvást.
A STIMULÁTOROK ATX-KÖZÖS KOMBINÁLÁSÁNAK KOCKÁZATAI
A stimulánsokat és az ATX-et átfogó klinikai tesztelésnek vetik alá, amely bizonyította biztonságosságát és hatékonyságát az ADHD kezelésére szolgáló egyetlen szerként való alkalmazásukban. Óriási mennyiségű kutatás és klinikai tapasztalat gyűlt össze az stimulánsokkal az elmúlt 30 évben. Ennek nagy részét általános iskolás gyermekekkel végezték, de nagyszámú kutatás folyik serkentők és serdülők, valamint felnőttek stimulánsaival kapcsolatban. Greenhill et al. (1999) összefoglalta a tanulmányokat, amelyek 5899 egyént tartalmaztak, és amelyek kimutatták, hogy az stimulánsok biztonságosak és hatékonyak az ADHD kezelésében. Az ATX-et még sokáig nem vizsgálták a klinikai vizsgálatok védőkorlátozásain kívül kezelt betegek szélesebb körében, de biztonságosabbnak és hatékonynak bizonyult több mint 3700 egyént bevonó klinikai vizsgálatokban, sokkal nagyobb mintánál, mint más nem stimuláns gyógyszereknél ADHD. Az ATX és stimulánsok, mint önálló hatóanyagok biztonságosságának és hatékonyságának lényeges bizonyítékai azonban nem bizonyítják kielégítően az ezen szerek együttes alkalmazásának biztonságosságát és előnyeit.
A stimulánsok és az ATX kombinációja ezekben az esetekben eddig nagyon hasznosnak bizonyult a betegek ADHD tüneteinek enyhítésében, elismert káros hatások nélkül. Jelenleg azonban gyakorlatilag nincs kutatási adat, amely igazolná az ilyen kombinált kezelések biztonságosságát és hatékonyságát. Az ATX gyártója beszámolt arról, hogy az MPH és az ATX kombinált alkalmazásának teszte nem eredményezett megnövekedett vérnyomás, de e két gyógyszer alkalmazásáról nem sokkal többet publikáltak együtt.
Ha egynél több gyógyszert alkalmaznak, a káros hatások lehetősége tovább növekszik. Volt egy 18 éves középiskolás diákunk, akiben három gyógyszer kombinációja szignifikáns, bár átmeneti káros hatásokat váltott ki. Ennek a hallgatónak a súlyos ADHD tünetei és a mérsékelt dysthymia csak részben reagáltak az OROS MPH 72 mg qam és 20 mg fluoxetin qam kezelésével. Amikor folyamatos nehézségei az figyelmetlenségi tünetekkel veszélyeztették a középiskolát; 80 mg ATX-t adtak a meglévő kezelési rendhez. Miután ez a kezelés hat hétig jól működött, elkezdett csökkenteni a fluoxetin leállítását. A kúp befejezése előtt a fiú akut fejfájás és szédülés epizódjáról számolt be az iskolában. Az iskolai nővér vérnyomása 149/100 mm Hg volt; az előző kiindulási érték következetesen 110/70 Hgmm volt. Az összes gyógyszeres kezelést abbahagyták A nyomást 2 hétig stabilizáltuk, amikor az ATX-t újraindítottuk, majd hetente az OROS MPH-t. később. A hipertóniás epizód nyilvánvalóan a fluoxetinnek az ATX metabolizmusára gyakorolt hatásaiból származik. Ez bizonyítja az ATX gyártóinak figyelmeztetését, miszerint körültekintéssel kell eljárni, amikor az ATX mellett egyidejűleg erős CYP2D6 inhibitorokat, például fluoxetint alkalmaznak. Az ATX és az OROS MPH kombinációja segített és jól tolerálta ezt a beteget, miután a fluoxetint teljesen kimosták - ezt egy lépést meg kellett volna tenni az ATX hozzáadása előtt.
Az ADHL-gyógyszerek kombinált alkalmazásának szisztematikus kutatásának hiánya a pszichofarmakológia szélesebb körű problémájának példája, különösen a gyermekek és serdülők pszichofarmakológiai kezelésében. A gyógyszerek kombinált alkalmazásának gyakorlata egyre elterjedtebb. Safer et al. (2003) nemrégiben áttekintették az 1996-2002 közötti klinikai kutatási és gyakorlati irodalmat az ifjúságok egyidejű pszichotropikus gyakoriságának felmérése érdekében. Azt számolták be, hogy 1997-1998 között a stimuláns receptre felírt fiatalok számára végzett reprezentatív orvoshivatalok csaknem 25% -a társult pszichotropikus kezelés gyógyszer. Ez ötszörös növekedést jelent az arányhoz képest az 1993–1994 közötti időszakban. A pszichiátriai rendellenességek kezelésére szolgáló alternatív gyógyszerkombinációk emelkedett aránya gyermekeket is találtak, általában az agresszív viselkedés, álmatlanság, dög, depresszió vagy bipoláris tünetek kezelésére rendellenesség. Úgy tűnik, hogy a gyermekekkel történő kombinált gyógykezelés növekszik annak ellenére, hogy nincs megfelelő kutatás az ilyen kombinációk biztonságosságáról.
Néhányan azt kérdezhetik, hogy az orvosok miért alkalmaznak kombinált gyógyszeres terápiás kezelést, még mielőtt azt teljes mértékben kiértékelnék a kontrollált vizsgálatokban. Az indok általában az, hogy egy adott beteg számára a nyilvánvaló kockázatok jelentősen kevésbé károsnak tűnnek, mint a valószínű kockázatok az ilyen kezelés elmulasztása, és hogy jelentős haszonnal járhat a jelentősen szenvedő beteg számára károsodást. Ennek a megközelítésnek a legnagyobb problémája a megfelelő kutatás hiánya a kombinált gyógyszeres kezelés lehetséges kockázatainak és előnyeinek becsléséhez. Hasonló bizonytalanságok vannak az orvostudomány sok területén.
A jelentésben ismertetett esetek különféle problémákat tükröznek, amelyek nem voltak életveszélyes, de jelentősen hátráltatják a tanulást, az iskolai teljesítményeket, a családot e betegek életét és / vagy társadalmi kapcsolatát oly módon, hogy jelentős negatív hatással lehessen a gyermekek működésére és életminőségére családokat. Mindegyikük bizonyos előnyökkel jár az egyetlen szerrel történő kezelés miatt, de jelentős ADHD tünetek vagy kapcsolódó rendellenességek Ezekben az esetekben sem a szülők, sem a klinikusok nem végeztek quixotikus kutatást tökéletesség; ezek a gyermekek és a családok jelentősen szenvedtek az olyan tünetek károsító hatásaitól, amelyeket az egyszeres kezelés miatt nem enyhítettek megfelelően.
Ilyen esetekben a klinikusoknak gondosan mérlegelniük kell a korlátozott elfogadás lehetséges előnyeit és kockázatait az 1 mm-es monoterápiával kapott előnyök, szemben a kombinált alkalmazás lehetséges kockázataival és előnyeivel szerek. Ahogyan Greenhill (2002) megfigyelte: "Az egyéni orvosnak kulcsfontosságú döntéseket kell hoznia, amikor egyéni beteget kezel, gyakran anélkül hiteles válasz vagy irány a kutatási irodalomból. "Greenhill hozzátette, hogy még akkor is, ha rendelkezésre áll releváns kutatási irodalom "A csoport átlagolt adatait hozták létre a gyógyszeres hatások kiértékelésére, esetleg hiányozva a kezelési válasz fontos alcsoportbeli különbségeiről" (4. fejezet) 9. o. 19-20). A klinikus feladata a kezelési beavatkozások testreszabása a releváns tudomány megértésének és az adott beteg érzékeny megértésének felhasználásával.
Az itt bemutatott négy esetben; az ATX és a stimulánsok kombinációja nyilvánvalóan biztonságos és hatékony. Eddig 21 másik esetben hasonló eredményeket kaptunk, amelyeknek nincs jelentős káros hatása. Az ilyen anekdotikus jelentések azonban, különösen rövid időn belül, nem elegendőek a biztonság megállapításához megfelelő kutatást, döntéseket az ATX és stimulánsok e kombinációjának felhasználásáról eseti alapon, teljes a betegnek vagy a szülőknek adott korlátozott kutatási bázis feltárása, a hatékonyság és a lehetséges lehetséges folyamatos figyelemmel kísérése káros hatások.
MEGJEGYZÉS: Ezt a tanulmányt itt nyomtatták ki Thomas E. nagyon kedves engedélyével. Brown, Ph. D.
következő:
IRODALOM
Arnsten AFT: Dopaminerg és noradrenerg hatások a kognitív funkciókra. In: Stimuláló gyógyszerek és ADHD: Alapvető és klinikai idegtudomány Szerkesztette: Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX New York, Oxford University Press, 2001, 185-208.
Barkley RA, Murphy KR, DuPaul GI, Bush T: Figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenességgel küzdő fiatal felnőttek vezetése: ismeretek, kimenetelek káros eredményei és a végrehajtó funkció szerepe. J. Neuropsychol Soc 8, 655-672. 2002.
Biederman J, Spencer T: Figyelemhiányos / hiperaktivitási rendellenesség (ADHD), mint noradrenerg rendellenesség. Biol Psychiatry 46, 1234-1242 (1999).
Brown TE: A figyelemhiányos rendellenességek és a társbetegségek kialakulóban lévő megértése. In: Figyelemhiányos rendellenességek és komorbiditások gyermekek, serdülők és felnőttek esetében. Szerkesztette Brown TE. Washington (DC), American Psychiatric Press, 2000, 3-55.
FP, Katner JS, Nelson DL, HemrickLuecke 5K, Threlkeld PC, Heiligenstein JH, Morin SM, Gehlert DR, Perry KW: Atomoxetine növeli az extracelluláris norepinefrin és doparnin patkányok prefrontalis cortexében: A potenciális mechanizmus a figyelemhiány / hiperaktivitás rendellenesség hatékonyságában Neuropsychopharmacology 27:699-711, 2002.
Gammon GD, Brown TE: Fluoxetin és metilfenidát kombinációban a figyelemhiányos rendellenességek és a komorbid depressziós rendellenességek kezelésére. J Child Adolesc Psychopharrnacol 3: 1-10, 1993.
Gehlert DR. Gackenheimer SL, Robinson DW: A patkányagyi kötőhelyek lokalizálása a [3H] tomoxetinhez, amely egy enantiomer szempontból tiszta ligandum a norepinefrin visszavétel helyére. Neurosci Lett 157, 203-206 (1993)
Grace AA: Pszichostimuláns hatások a dopamin és a limnbikus rendszer működésére: Relevancia az ADHD patofiziológiájában és kezelésében. In: Stimuláló gyógyszerek és ADHD: Alap- és klinikai idegtudomány. Szerkesztette: Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, 134-157.
Greenhill L: Figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenességben szenvedő gyermekek stimuláló gyógyszeres kezelése. In: Figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenesség: A tudomány állapota, a legjobb gyakorlatok Szerkesztette: Jensen PS, Cooper JR. Kingston (New Jersey), Civic Research Institute, 2002, 1-27.
Greenhill L, Halperin JM, Abikoff H: Stimuláló gyógyszerek. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 38, 503-512 (1999).
Lanau F, Zenner M, Civelli O, Hartmann D: Az epinefrin és a norepinefrin hatásos agonistákként hatnak a rekombináns humán dopamin D4 receptorra. J Neurochem 68: 804-812, 1997.
Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, Kelsey D, Wernicke I, DietrichA, Milton D: Atomoxetine ADHD-s felnőtteknél: Két randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat. Biol Psychiatry 53: 112-120 (2003).
D. Michelson Allen AJ, Busner J. Casat C, Dunn D, Kratochvil C, Newcom J, Sallee FR, Sangal RB, Saylor K, West SA, Kelsey D, Wernicke J, Trapp NJ, Harder D: Napi egyszeri atomoxetin gyermekek és serdülők esetében, akiknek figyelmi hiány hiperaktivitási rendellenessége van: Egy randomizált, placebo-kontrollos tanulmány. AmJ Psychiatry 159: 1896-1901, 2002
Michelson D, D faries, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, Spencer T; Atomoxetine ADHD vizsgálati csoport: Atomoxetin figyelmi hiány / hiperaktivitási rendellenességgel küzdő gyermekek és serdülők kezelésében: Véletlenszerű, placebo-kontrollos, dózis-válasz vizsgálat. Pediatrics 108: E83, 2001
Pliszka SR: Az stimuláló és nem stimuláns szerek kateholamn funkcióra gyakorolt hatásainak összehasonlítása: Az ADHD elméleteinek következményei. In: Stimuláló gyógyszerek és ADHD: Alapvető és klinikai neuxoscjence Szerkesztette: Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, 332-352.
Biztonságosabb DJ, Zito JM, Doskeis 5: Egyidejű pszichotróp gyógyszeres kezelés fiatalok számára. Am J Psychiatry 160: 438-449, 2003.
Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX: Az ADHD stimuláló hatóanyagának idegtudománya. Ban ben; Stimuláló gyógyszerek és ADHD: Alap- és klinikai idegtudomány. Szerkesztette: Solanto MV ArnstenAFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, 355-379.
Wong DT, Threlkeld It, legjobb KL, Bymaster FP: A norepinefrin felvételének új gátlója, affinitást nem mutatva a patkány agyában lévő receptorokhoz. J Pharmacol Exp. Ther. 222, 61-65 (1982).
