Amerikai Gyermekgyógyászati ​​Akadémia: Az étkezési rendellenességek azonosítása és kezelése

Bevezetés az étkezési rendellenességek azonosításához és kezeléséhez

Az anorexia és a bulimia nervosa előfordulásának és előfordulásának növekedése gyermekeknél és serdülőknél egyre fontosabb, hogy a gyermekorvosok ismerkedjenek az étkezés korai felismerésével és megfelelő kezelésével rendellenességek. Az epidemiológiai vizsgálatok azt igazolják, hogy az étkezési rendellenességekkel küzdő gyermekek és serdülők száma az 1950-es évektől kezdve folyamatosan növekszik. Az elmúlt évtizedben a gyermekek és serdülők elhízásának gyakorisága jelentősen megnőtt, kíséretében a fogyókúra és a fogyás egészségtelen hangsúlyozása a gyermekek és serdülők körében, különösen a külvárosi beállítások; egyre fokozódó aggodalmak a fokozatosan fiatalabb gyermekek súlyosságával kapcsolatos kérdésekkel kapcsolatban; a férfiak étkezési rendellenességekkel kapcsolatos tudatosságának növekedése; az étkezési rendellenességek gyakoriságának növekedése az Egyesült Államok kisebbségi lakosságában; valamint az étkezési rendellenességek azonosítása azokban az országokban, amelyekben korábban nem tapasztalták ezeket a problémákat. A becslések szerint az Egyesült Államokban a serdülő nők 0,5% -ánál van anorexia nervosa, ez 1–5% megfelelnek a bulimia nervosa kritériumainak, és hogy az étkezési rendellenességek valamennyi esetének akár 5-10% -ánál is előfordulnak férfiaknál. Nagyon sok olyan enyhébb esettel rendelkező személy is, aki nem felel meg a mentális diagnosztikai és statisztikai kézikönyve összes kritériumának Rendellenességek, negyedik kiadás (DSM-IV) az anorexia vagy a bulimia nervosa kezelésére, de ennek ellenére az étkezés fizikai és pszichológiai következményei vannak rendellenesség. Ezen betegek hosszú távú nyomon követése hozzájárulhat a betegségek következményeinek csökkentéséhez; Az Egészséges Emberek 2010 célja egy olyan étkezési rendellenességek, beleértve az anorexia nervosa és a bulimia nervosa, visszaesési arányának csökkentését.

A gyermekorvos szerepe az étkezési rendellenességek azonosításában és értékelésében

Az alapellátással rendelkező gyermekorvosok egyedülálló helyzetben vannak, hogy észleljék az étkezési rendellenességek kialakulását és megállítsák a progressziójukat a betegség legkorábbi szakaszaiban. Az elsődleges és a másodlagos megelőzést az étkezési rendellenességek szűrésével valósítják meg a rutin éves egészségügyi ellátás részeként, folyamatos figyelemmel kísérés a test és a testmagasságról, és alapos figyelmet fordítva a kezdő étkezés jeleire és tüneteire rendellenesség. Az étkezési rendellenességek korai felismerése és kezelése megakadályozhatja az alultáplálkozás fizikai és pszichológiai következményeit, amelyek lehetővé teszik a későbbi szakaszra való áttérést.

Az étkezési szokásokkal és a testtel való elégedettséggel kapcsolatos átvilágítási kérdéseket minden rák és serdülőkorútól fel kell kérni a rutin gyermekgyógyászati ​​ellátás részeként. A súlyt és a magasságot rendszeresen meg kell határozni (lehetőleg kórházi köntösben, mert tárgyakat elrejthetnek a ruházatba, hogy tévesen megemeljék a súlyt). A folyamatban lévő súly- és magassági méréseket fel kell tüntetni a gyermekek növekedési táblázatain, hogy értékelni lehessen mindkét csökkenést, amely a korlátozott táplálékfelvétel következtében jelentkezhet. A testtömeg-index (BMI), amely összehasonlítja a súlyt a magassággal, hasznos mérés lehet a aggályok követésében; A BMI kiszámítása:

súly fontban x 700 / (magasság hüvelykben négyzetben)
vagy
tömeg kilogrammban ((magasság négyzetméterben).

Az újonnan kifejlesztett növekedési táblázatok állnak rendelkezésre a súly, magasság és a BMI időbeli változásainak ábrázolására és az egyes mérések összehasonlítására az életkornak megfelelő populációs normákkal. A nem megfelelő étrend, a súlyos súlyos aggodalom vagy a fogyás szokásainak bármilyen bizonyítéka megköveteli további figyelmet kell fordítani, csakúgy, mint a növekedés súlyának vagy magasságának megfelelő növelésének elmulasztására gyermekek. Mindezen helyzetekben alaposan értékelje meg az étkezési rendellenességek esélyét, és zárja be akár 1-2 hetente is gyakran kell ellenőrizni, amíg a helyzet nem válik egyértelmű.

Számos tanulmány kimutatta, hogy a serdülőkorú nők többsége aggódik a túlsúly miatt, és sokuk nem megfelelő étkezést folytat. Ezen gyermekek és serdülők többségének nincs étkezési rendellenessége. Másrészt ismert, hogy az étkezési rendellenességgel küzdő betegek megpróbálják elrejteni a betegségüket, általában nem specifikusak jeleket vagy tüneteket észlelnek, tehát a serdülő általi egyszerű tagadás nem zárja ki az étkezés lehetőségét rendellenesség. Ezért bölcs dolog, ha a gyermekorvos óvatosnak tartja a súly- és táplálkozási szokások követését nagyon szorosan, vagy utalva az étkezési rendellenességek kezelésében jártas szakemberre, ha feltételezett. Ezenkívül a kórtörténet szülőtől való átvétele segíthet azonosítani a rendellenes étkezési magatartást vagy magatartást, bár időnként a szülők is tagadják. Ha az étkezési rendellenességet ebben a korai stádiumban nem fedezik fel, a betegség súlyossága fokozódhat, vagy további súlycsökkenéshez vezethet anorexia nervosa, vagy a binge és tisztító viselkedés növekedése a bulimia nervosa esetén, ami az étkezési rendellenességet sokkal nehezebbé teheti csemege. Olyan helyzetekben, amikor egy serdülőt gyermekorvoshoz irányítanak, mivel a szülők, a barátok vagy az iskolai személyzet aggodalmát fejezi ki amiatt, hogy ő az étkezési rendellenességre utaló bizonyítékokkal valószínűbb, hogy a serdülőnek van étkezési rendellenessége, akár kezdődő, akár teljesen alapított. Ezért a gyermekorvosoknak nagyon komolyan kell venniük ezeket a helyzeteket, és nem szabad belemerülniük a hamis biztonsági érzésbe, ha a serdülő minden tünetet tagad. Asztal 1 - felvázolja az étkezési rendellenességek kórtörténetének előidézéséhez hasznos kérdéseket, és - 2. táblázat körvonalazza az étkezési rendellenességgel küzdő gyermekek és serdülők lehetséges fizikai leleteit.

---

A gyanús étkezési rendellenességgel küzdő gyermek vagy serdülő kezdeti értékelése magában foglalja a diagnózis megállapítását; a súlyosság meghatározása, beleértve az orvosi és táplálkozási állapot értékelését; és a kezdeti pszichoszociális értékelés elvégzése. Ezen kezdeti lépések mindegyike elvégezhető a gyermekgyógyászati ​​alapellátásban. Az Amerikai Pszichiátriai Szövetség meghatározta a DSM-IV kritériumokat az anorexia és a bulimia nervosa diagnosztizálására (3. táblázat). Ezek a kritériumok az étkezési rendellenességben szenvedő betegek súlyvesztésére, hozzáállására és viselkedésére, valamint amenorrhoeara összpontosítanak. Figyelemre méltó, hogy a tanulmányok kimutatták, hogy az étkezési rendellenességgel küzdő gyermekek és serdülők több mint fele nem felel meg teljes mértékben Az anorexia vagy a bulimia nervosa DSM-IV kritériumai, miközben ezeknek az orvosi és pszichológiai következményei továbbra is fennállnak rendellenességek; ezeket a betegeket bevonják egy másik DSM-IV diagnózisba, amelyet étkezési rendellenességnek neveznek, amelyet másként nem határozunk meg. A gyermekorvosnak tisztában kell lennie azzal, hogy az egyébként nem meghatározott étkezési rendellenességgel rendelkező betegek ugyanolyan gondos figyelmet igényelnek, mint azok, akik megfelelnek az anorexia vagy a bulimia nervosa kritériumainak. Olyan beteg, aki gyorsan lefogyott, de nem felel meg a teljes kritériumnak, mivel a súlya még nem 15% -kal alacsonyabb ami várhatóan a magassághoz fizikailag és pszichológiailag veszélyeztetett lehet, mint az alacsonyabb beteg súly. Az alultápláltság súlyosságát szintén növekvő gyermekek esetében nem a megfelelő súly- és magasságnövekedés érinti, nem feltétlenül önmagában a fogyás. Az is jellemző, hogy a serdülők szignifikáns öblítő viselkedést mutatnak anélkül, hogy a hasi étkezés epizódjai lennének; bár ezek a betegek nem teljesítik a bulimia nervosa teljes DSM-IV kritériumait, súlyos orvosi veszélybe kerülhetnek. Ezeket a kérdéseket a Gyermek- és serdülőkorúak alapellátásának diagnosztikai és statisztikai kézikönyve (DSM-PC) tárgyalja, amely diagnosztikai kódokat és kritériumokat biztosít a megtisztuláshoz, bingezéshez, diétához és testkép problémákhoz, amelyek nem felelnek meg a DSM-IV-nek kritériumok. Általában a teljes súlycsökkenés és a súlyállapot meghatározása (az ideális testtömeg alatti százalékban és / vagy a BMI-ben számítva), a típusokkal együtt A tisztító magatartás gyakorisága (beleértve a hányást és a hashajtók, diuretikumok, ipecac, valamint a vény nélkül kapható vagy vényköteles diétatabletták használatát is) valamint az éhezés és / vagy a testmozgás használata) lehetővé teszi a kezdeti súlyossági index megállapítását a táplálékkal élő gyermek vagy serdülő számára rendellenesség.

Az étkezési rendellenességekkel kapcsolatos orvosi szövődményeket a 4. táblázat tartalmazza, és ezeknek a szövődményeknek a részleteit több áttekintés ismerteti. Nem gyakori, hogy a gyermekgyógyásznak ezeknek a szövődményeknek a legnagyobb részét tapasztalja meg egy újonnan diagnosztizált étkezési rendellenességben szenvedő beteg. Ajánlott azonban egy kezdeti laboratóriumi vizsgálat elvégzése, amely magában foglalja a teljes vizsgálatot vérsejtszám, elektrolit mérés, májfunkciós tesztek, vizeletvizsgálat és pajzsmirigy-stimuláló hormon teszt. Lehetséges, hogy további tesztekre (vizeletterhesség, luteinizáló és follikulusstimuláló hormon, prolaktin és ösztradiol tesztek) is szükség lehet amenorrheás betegekben végeznek, hogy kizárják az amenorrhoea más okait, ideértve a terhességet, a petefészek elégtelenséget vagy a prolaktinóma. Egyéb vizsgálatok, ideértve az eritrociták ülepedési sebességét és radiográfiás vizsgálatokat (például számítógépes tomográfia vagy mágneses rezonancia) az agy képalkotását vagy a felső vagy alsó gastrointestinalis rendszer vizsgálatát), ha bizonytalanok vannak a diagnózis. Elektrokardiogramot kell végezni minden olyan bradycardia vagy elektrolit rendellenességben szenvedő betegnél. A csontsűrűség mérését 6 és 12 hónapos időtartamú betegek esetében meg kell fontolni. Meg kell azonban jegyezni, hogy a legtöbb teszt eredmény normális lesz az étkezési rendellenességekkel járó betegek többségében, és a normál laboratóriumi vizsgálati eredmények nem zárják ki a betegek súlyos betegségét vagy orvosi instabilitását.

A kezdeti pszichoszociális értékelésnek ki kell terjednie a beteg étkezési és testtömeg-megszállottsági fokának, a diagnózis megértésének és a segítségre való hajlandóság értékelésére; a beteg otthon, az iskolában és a barátokkal való működésének értékelése; és egyéb pszichiátriai diagnózisok (mint például depresszió, szorongás és rögeszmés-kompulzív rendellenesség) meghatározása, amelyek komorbid lehet az étkezési rendellenesség okaival vagy következményeivel. Az öngyilkossági gondolatokat és a fizikai vagy szexuális visszaélés vagy erőszak történetét szintén ki kell értékelni. Fel kell mérni a szülők reakcióját a betegségre, mivel a probléma tagadása vagy a szülői különbségek a kezelés és a gyógyulás megközelítésében súlyosbíthatják a beteg betegségét. Ösztönözni kell arra a gyermekorvosra, aki kompetensnek és kényelmesnek érzi magát a teljes kezdeti értékelés elvégzésében. Másoknak fordulniuk kell a megfelelő egészségügyi szakemberekhez és a mentálhigiénés személyzethez a teljes értékelés elvégzésének biztosítása érdekében. Az étkezési rendellenességek tüneteit mutató serdülők differenciáldiagnosztikáját az 5. táblázat tartalmazza.

Az első értékelést követően számos kezelési döntés következik, beleértve a kérdést is, hogy a beteget hol kezelik és ki fogja kezelni. Előfordulhat, hogy azok a betegek, akiknek minimális táplálkozási, orvosi és pszichoszociális problémái vannak, és állapotuk gyors megfordulását mutatják a gyermekgyógyászati ​​irodában kell kezelni, általában regisztrált diétával és mentális egészséggel összefüggésben orvos. Gyermekorvosok, akik nem érzik magukat jól az orvosi és pszichoszociális kezelés kérdéseivel, ezeket a betegeket ebben a korai szakaszban irányíthatják. A gyermekgyógyászok akkor is dönthetnek úgy, hogy továbbra is részt vesznek a szakembercsoportba történő áttétel után, mivel a család gyakran értékeli a hosszú távú gondozóval fenntartott kapcsolat kényelmét. Az étkezési rendellenességben szenvedő betegek folyamatos gondozása és az orvosi szövődmények másodlagos megelőzése érdekében elégedett gyermekorvosok dönthetnek úgy, hogy maguk is folytatják az ápolást. A súlyosabb esetekben egy multidiszciplináris speciális csoport bevonására van szükség, amely járóbeteg-, fekvőbeteg- vagy nappali programban dolgozik.

A gyermekorvos szerepe az étkezési rendellenességek kezelésében járóbeteg-ellátásban

A gyermekorvosoknak számos fontos szerepet kell játszaniuk a diagnosztizált étkezési rendellenességekkel járó betegek kezelésében. Az ápolás ezen aspektusai magukban foglalják az orvosi és táplálkozási kezelést, valamint a mentális egészségügyi személyzettel való koordinációt az ápolás pszichoszociális és pszichiátriai vonatkozásában. A legtöbb beteg folyamatos kezelésének nagy részét járóbeteg-ellátásban végzik. Noha az alapellátásban részt vevő gyermekorvosok érdeklődési szintjük és szakértelmük alapján elláthatják ezeket a szerepeket egyes betegek esetében járóbeteg-ellátásban, sokan az általános gyermekorvosok nem érzik magukat kényelmesen az étkezési rendellenességgel rendelkező betegek kezelésében, és inkább az anorexia vagy bulimia nervosa betegeket ápolják a speciális ellátással rendelkezők gondozásához. szakvélemény. Számos serdülőkori gyógyászatra szakosodott gyermekgyógyász kifejlesztette ezt a készségkészletet, a egyre többen vesznek részt az étkezési rendellenességek kezelésében a multidiszciplináris részeként csapatok. A legsúlyosabban érintett betegektől eltekintve, az étkezési rendellenességgel küzdő gyermekek és serdülők többségét járóbeteg-ellátásban fogják kezelni. multidiszciplináris csoport, amelyet gyermekorvos vagy alspecialista koordinál, megfelelő tapasztalattal rendelkezik az étkezési gyermekek és serdülők gondozásában rendellenességek. A gyermekorvosok általában ápolási, táplálkozási és mentálhigiénés munkatársakkal dolgoznak az ezen betegek által megkövetelt orvosi, táplálkozási és mentálhigiénés ellátásban.

---

A 4. táblázatban felsoroltak szerint az étkezési rendellenességek orvosi komplikációi előfordulhatnak minden szervrendszerben. A gyermekorvosoknak tisztában kell lenniük számos járóbeteg-ellátásban bekövetkező komplikációval. Noha a legtöbb betegnél nincs elektrolit-rendellenesség, a gyermekorvosnak figyelmeztetnie kell a hypokalemikus, hypochloremic alkalosis kialakulásának lehetőségére. öblítő viselkedés (beleértve a hányást, a hashajtót vagy a vizelethajtót) és hyponatremia vagy hypernatremia, ami túl sok vagy túl kevés folyadék ivásából adódik a súly részeként manipuláció. Endokrin rendellenességek, ideértve a hypothyreosis, a hypercortisolism és a hypogonadotropic hypogonadism is gyakori, amenorrhoea az osteopenia potenciális hosszú távú komplikációjához vezet, és végül csontritkulás. Emésztőrendszeri tünetek, amelyeket a bél motilitásának rendellenességei okoztak az alultápláltság, hashajtó szerekkel való visszaélés vagy újbóli előfordulás gyakori, de ritkán veszélyesek, és szükség lehet erre tüneti enyhülés. Gyakori a székrekedés a szedés során, ezért étkezési manipulációval és megnyugtatással kell kezelni; ebben a helyzetben kerülni kell a hashajtók alkalmazását.

A táplálkozási rehabilitáció összetevőit, amelyek az étkezési rendellenességekkel járó betegek járóbeteg-ellátásában szükségesek, több áttekintés ismerteti. Ezek az áttekintések kiemelik az étrend stabilizálását, amely a bulimia kezelés részeként szükséges nervosa és a súlygyarapodási rend, amelyekre szükség van az anorexia nervosa kezelésének jellemzőjeként. Az étkezések és ételek újbóli bevezetése vagy javítása az anorexia nervosa-ban szenvedőknél általában lépésenként történik a legtöbb esetben napi 2000–3000 kcal bevitelhez és 0,5–2 lb / kg súlygyarapodáshoz vezet hét. Az étkezéseket úgy változtatják meg, hogy biztosítsák a napi 2-3 adag fehérjét (egy adag 3 uncia sajt, csirke, hús vagy más fehérjeforrás egyenlő). A napi zsírtartalmat lassan kell elmozdítani a napi 30-50 g cél elérése felé. A kezelési cél súlyát egyénileg kell meghatározni, és az életkor, magasság, pubertás stádiuma, preorbid súly és korábbi növekedési táblázatok alapján kell meghatározni. A posztmenarchalis lányokban a menstruáció újrakezdése objektív mérést ad a biológiai egészséghez való visszatéréshez, és a menstruáció újrakezdésekor alkalmazott súly felhasználható a kezelési cél súlyának meghatározására. A normál testtömeg kb. 90% -a az az átlagos tömeg, amelyen a menstruáció folytatódik és használható mint kezdeti kezelési céltömeg, mivel a betegek 86% -a, akik ezt a súlyt elérik, 6 hónapon belül folytatja a menstruációt hónapok. Növekvő gyermek vagy serdülőkor számára a célsúlyt 3-6 hónapos időközönként újra kell értékelni a változó életkor és magasság alapján. Gyakori viselkedési beavatkozásokra van szükség az egyébként vonakodó (és gyakran ellenálló) betegek ösztönzésére a szükséges kalóriabevitelre és a súlygyarapodási célok elérésére. Bár néhány gyermekgyógyászati ​​szakember, gyermekápoló vagy dietetikus kezelheti ezt a szempontot önmagában az ápolás esetén általában kombinált orvosi és táplálkozási csoportra van szükség, különösen a nehezebb betegek esetén betegek.

Hasonlóképpen, a gyermekorvosnak mentálhigiénés szakértőkkel kell együttműködnie a szükséges pszichológiai, társadalmi és pszichiátriai ellátás biztosítása érdekében. Számos interdiszciplináris csoport, különösen a serdülők gondozásában tapasztalati környezetben működő csoportok által alkalmazott modell az, hogy olyan munkamegosztást hozzon létre, amely az orvosi és a táplálkozási klinikusok az előző bekezdésben ismertetett kérdésekkel foglalkoznak, a mentálhigiénés orvosok pedig olyan módszereket biztosítanak, mint az egyéni, a családi és a csoportos terápia. Általánosan elfogadott, hogy az orvosi stabilizáció és a táplálkozási rehabilitáció a rövid és középtávú eredmény legfontosabb meghatározói. Az egyéni és a családi terápia, amelyek utóbbiak különösen fontosak a fiatalabb gyermekekkel és serdülőkkel folytatott munka során, a hosszú távú prognózis meghatározó tényezői. Az is elismert, hogy az ellátás mentálhigiénés szempontjainak hatékonysága érdekében szükség van az alultápláltság kijavítására. A pszichotrop gyógyszerekről kimutatták, hogy hasznosak a bulimia nervosa kezelésében és felnőttek anorexia nervosa visszaesésének megelőzésében. Ezeket a gyógyszereket sok serdülőkorú betegnél is alkalmazzák, és gyermekorvos vagy pszichiáter írhatja fel őket, a csoporton belüli szerepek átruházásától függően.

A gyermekorvos szerepe a kórházban és a nappali programban

Az étkezési rendellenességgel küzdő gyermekek és serdülők étkezési rendellenességek kezelésére szolgáló intézményben történő kórházba helyezésének kritériumait a serdülőkorúak orvostechnikai társasága (6. táblázat). Ezek a kritériumok, összhangban az American Psychiatric Association kiadásával. tudomásul veszi, hogy kórházi ápolásra lehet szükség orvosi vagy pszichiátriai igények miatt vagy a járóbeteg-kezelés elmulasztása a szükséges orvosi, táplálkozási vagy pszichiátriai ellátás végrehajtásában haladás. Sajnos sok biztosítótársaság nem alkalmaz hasonló kritériumokat, így egyes étkezési rendellenességgel küzdő gyermekek és serdülők számára megnehezíti a megfelelő szintű ellátás igénybevételét. A gyermekek és serdülők előrejelzése a legjobb, ha betegségüket gyorsan és agresszív módon kezelik (ez a megközelítés nem olyan hatékony felnőtteknél, akiknek hosszabb távú, elhúzódó folyamata). A kórházi ápolás, amely lehetővé teszi az egészségmegőrzés mellett a megfelelő súlygyarapodást, valamint a biztonságos és egészséges étkezési szokások kialakítását, javítja a gyermekek és serdülők előrejelzését.

A kórházban kezelt betegek kezelésében részt vevő gyermekorvosnak fel kell készülnie arra, hogy táplálkozást biztosítson egy nasogasztrikus csőben vagy alkalmanként intravénásán, ha szükséges. Egyes programok gyakran használják ezt a megközelítést, mások pedig takarékosabban. Továbbá, mivel ezek a betegek általában alultápláltak, mint a járóbetegként kezelt betegek, súlyosabb szövődményeket kell kezelni. Ide tartoznak a lehetséges anyagcsere-, szív- és idegrendszeri szövődmények 2. táblázat. Különös aggodalomra ad okot az újbóli szindróma, amely súlyosan alultáplált betegeknél fordulhat elő, akik túl gyorsan táplálkoznak. A visszatérő szindróma olyan szív- és érrendszeri, neurológiai és hematológiai szövődményekből áll, amelyek a beköltözés miatt fordulnak elő foszfát az extracelluláris és az intracelluláris terekből olyan egyéneknél, akiknek teljes testfoszfor-kimerülése a alultápláltság. A legfrissebb tanulmányok kimutatták, hogy ez a szindróma orális, parenterális vagy enterális táplálkozás alkalmazásának következménye lehet. A súlyos alultáplált gyermekek és serdülők esetében a késői szindróma kialakulásának megakadályozása érdekében lassú szedésre van szükség, foszfor-kiegészítő kiegészítéssel.

Nappali kezelési (részleges kórházi ápolás) programokat dolgoztak ki a közepes szintű gondozás biztosítása érdekében étkezési rendellenességben szenvedő betegek esetében, akiknél nem csupán járóbeteg-ellátás, de kevesebb, mint 24 órás ellátás szükséges kórházi ápolás. Egyes esetekben ezeket a programokat arra használták, hogy megakadályozzák a kórházi kezelést; Gyakrabban átalakulásként használják őket a járóbeteg-ellátásról a járóbeteg-ellátásra. A nappali kezelési programok általában gondozást nyújtanak (beleértve étkezést, terápiát, csoportokat és egyéb tevékenységeket) heti 4–5 napon 8-tól 9-ig 5-ig vagy 18-ig. Kiegészítő szintű ellátást - „intenzív járóbeteg-program” -nak neveztek - szintén kifejlesztettek ezekre a betegekre, és hetente általában 2–4 délután vagy esténként nyújtanak gondozást. Ajánlott intenzív járóbeteg- és nappali programok, amelyekbe beletartoznak a gyermekek és serdülők is be kell építeni a gyermekgyógyászati ​​ellátást gyermekeik fejlesztési és orvosi szükségleteinek kezelésébe betegek. A gyermekorvosok aktív szerepet játszhatnak az objektív, bizonyítékokon alapuló kritériumok kidolgozásában az ápolás egyik szintjéről a másikra. További kutatások segíthetnek tisztázni más kérdéseket is, például az enterális és a parenterális táplálkozás alkalmazását a szültetés során, hogy bizonyítékokon alapuló útmutatások alapját képezzék.

---

A gyermekorvos szerepe a megelőzésben és az érdekképviseletben

Az étkezési rendellenességek megelőzésére a gyakorlatban és a közösségi környezetben kerülhet sor. Az alapellátásban részt vevő gyermekorvosok segíthetnek a családoknak és a gyermekeknek a megfelelő táplálkozás és a testmozgás elveinek megtanulásában, és elkerülhetők a súly és az étrend egészségtelen hangsúlyozása. Ezen túlmenően a gyermekorvosok szűrési stratégiákat hajthatnak végre (a korábbiakban leírtak szerint) az étkezési rendellenességek korai megjelenésének felismerése érdekében, és legyen óvatos, látszólag ártalmatlan kijelentések (például „ha kicsit meghaladja az átlagtömeget”), amelyek időnként csapadékként szolgálhatnak az étkezés megkezdéséhez rendellenesség. Közösségi szinten általános egyetértés van abban, hogy a súly és a kultúra megközelítése megváltozik diétás kérdésekre lesz szükség az étkezési gyermekek és serdülők növekvő számának csökkentése érdekében rendellenességek. Iskolai tanterveket fejlesztettek ki ezeknek a céloknak a megvalósítására. E tantervek kezdeti értékelése bizonyos sikereket mutat a hozzáállás és viselkedés megváltoztatásában, de kérdéseik vannak azokkal kapcsolatban a hatékonyság továbbra is fennáll, és az egy-epizódos programok (pl. egy osztálytermi látogatás) nyilvánvalóan nem hatékonyak, és még nagyobb károkat okozhatnak mint jó. További tantervek kidolgozása folyamatban van, és további értékelések zajlanak ezen a területen. Néhány munkát végeztünk a médiával is annak érdekében, hogy megváltoztassuk a súly- és étrend-probléma megjelenítésének módját a folyóiratokban, televíziós műsorokban és filmekben. A gyermekorvosok helyi közösségeikben, regionális és nemzeti szinten is működhetnek, hogy támogassák az erőfeszítéseket, amelyek megkísérlik megváltoztatni a gyermekek és serdülők által tapasztalt kulturális normákat.

A gyermekorvosok támogathatják az érdekképviseleti erőfeszítéseket is, amelyek célja annak biztosítása, hogy az étkezési rendellenességgel küzdő gyermekek és serdülők képesek legyenek a szükséges ellátásra. A tartózkodás időtartama, a mentálhigiénés szolgáltatások megfelelősége és a megfelelő ellátás szintje forrást jelentett vita az étkezési rendellenességeket rendszeresen kezelő személyek és a biztosítási ágazat között.

A biztosítótársaságokkal, valamint jogalkotási és igazságügyi szinten dolgoznak a mentálhigiénés állapotok, ideértve az étkezési rendellenességek kezelésének megfelelő fedezetét. A szülői csoportok, néhány mentálhigiénés szakmával együtt vezetik ezt a csatát. Ezen erőfeszítés elősegítéséhez általában a gyermekorvosok és különösen a gyermekorvosok támogatására van szükség.

ajánlások

1. A gyermekorvosoknak tisztában kell lenniük a rendezetlen táplálkozás és más kapcsolódó viselkedés korai jeleivel és tüneteivel.
2. A gyermekorvosoknak tisztában kell lenniük annak a gondos egyensúlynak, amelyet fenn kell tartani a gyermekek és serdülők étkezési rendellenességek növekvő gyakoriságának csökkentése érdekében. Az elhízás és az egészséges táplálkozás kockázatával kapcsolatos tanácsadás során ügyelni kell arra, hogy ne ösztönözze túlsúlyos étrend és a gyermekek és serdülők önértékelésének felépítéséhez, miközben továbbra is foglalkozik a súlycsökkentéssel aggodalmakat.
3. A gyermekorvosoknak ismerniük kell a rendezetlen táplálkozás és más kapcsolódó viselkedés szűrési és tanácsadási útmutatóit.
4. A gyermekorvosoknak tudniuk kell, hogy mikor és hogyan kell az étkezési rendellenességgel küzdő betegeket a lehető legjobban figyelemmel kísérni és / vagy utalni foglalkozni kell egészségügyi és táplálkozási igényeikkel, amelyek a multidiszciplináris elválaszthatatlan részét képezik csapat.
5. A gyermekorvosokat ösztönözni kell arra, hogy a rutin éves gyermekgyógyászati ​​látogatások során kiszámítsák és ábrázolják a súlyt, a magasságot és a BMI-t az életkor és a nem szempontjából megfelelő grafikonok felhasználásával.
6. A gyermekorvosok szerepet játszhatnak az elsődleges megelőzésben irodai látogatások és közösségi vagy iskolai alapú beavatkozások révén, a szűrésre, az oktatásra és az érdekképviseletre összpontosítva.
7. A gyermekorvosok helyi, nemzeti és nemzetközi szinten is dolgozhatnak az étkezési zavarokat elősegítő kulturális normák megváltoztatásában és a média üzenetek proaktívan történő megváltoztatásában.
8. A gyermekorvosoknak tisztában kell lenniük a közösségükben levő erőforrásokkal, hogy összehangolják a különféle gondozást szakemberek kezelése, segítve a zökkenőmentes rendszer létrehozását a betegek és a járóbetegek kezelése között közösségek.
9. A gyermekorvosoknak segíteniük kell a mentálhigiénés előnyök paritásának védelmét az étkezési rendellenességgel küzdő betegek ellátásának folyamatos biztosítása érdekében.
10. A gyermekorvosoknak olyan jogszabályokat és rendeleteket kell támogatniuk, amelyek biztosítják az orvosi, táplálkozási és mentális ellátást - egészségügyi kezelés a betegség súlyosságának megfelelő körülmények között (fekvőbeteg, nappali kórház, intenzív járóbeteg és ambuláns).
11. A gyermekorvosokat arra ösztönzik, hogy vegyenek részt a betegség optimális kezelésére vonatkozó objektív kritériumok kidolgozásában étkezési rendellenességek, ideértve a speciális kezelési módozatok alkalmazását és az ápolást az ápolás egyik szintjéről a egy másik.

AZ ADOLESZCIÓS BIZOTTSÁG, 2002-2003
David W. Kaplan, MD, MPH, elnök
Margaret Blythe, MD
Angela Diaz, MD
A. Ronald Feinstein, MD
Martin M. Fisher, MD
D. Jonathan Klein, MD, MPH
W. Samuel Yancy, MD

SZAKTANÁCSADÓ
Ellen S. Róma, MD, MPH

Liaisons
S. Paige Hertweck, MD
Amerikai Szülészek és Főiskola
Nőgyógyászati
Miriam Kaufman, RN, MD
Kanadai Gyermekgyógyászati ​​Társaság
Glen Pearson, MD
Amerikai Gyermekkori és serdülőkorúak
Pszichiátria

SZEMÉLYZET
Tammy Piazza Hurley

---

ASZTAL 1. Konkrét átvilágítási kérdések étkezési rendellenességgel küzdő gyermek, serdülő vagy fiatal felnőtt azonosításához

Mi volt a legtöbb, amit valaha is lemértél? Mennyire magas voltál akkor? Ez mikor volt? Mi a legkevesebb, amit valaha is lemértél az elmúlt évben? Mennyire magas voltál akkor? Ez mikor volt? Mit gondolsz, mit kell mérlegelnie? Gyakorlat: mennyi, milyen gyakran, az intenzitás? Mennyire stresszes vagy, ha lemarad az edzésről? Jelenlegi étkezési gyakorlatok: kérjen specifikációt - mennyiségeket, étkezési csoportokat, folyadékokat, korlátozásokat? 24 órás étrend előzmények? Kalóriaszámlálás, zsír-gramszámolás? Tabu ételek (ételek, melyeket elkerülsz)? Van valami inas? Gyakoriság, összeg, kiváltók? Tisztító történelem? Vizelethajtók, hashajtók, diétás tabletták, ipecac használata? Kérdezze az eliminációs mintát, a székrekedést és a hasmenést. Hány? Gyakoriság, mennyi ideig étkezés után? Van korábbi terápia? Milyen és mennyi ideig? Mi volt és nem volt hasznos? Családtörténet: elhízás, étkezési rendellenességek, depresszió, egyéb mentális betegségek, szülők vagy más családtagok általi visszaélések? Menstruációs előzmények: életkor a menarche során? Ciklusok szabályszerűsége? Utolsó menstruáció? Cigaretták, drogok, alkohol használata? Szexuális történelem? A fizikai vagy szexuális zaklatás története? A tünetek áttekintése: Szédülés, sánk, gyengeség, fáradtság? Pallor, könnyű véraláfutás vagy vérzés? Hideg intolerancia? Hajhullás, lanugo, száraz bőr? Hányás, hasmenés, székrekedés? Teltség, puffadás, hasi fájdalom, izzadás? Izomgörcsök, ízületi festékek, szívdobogás, mellkasi fájdalom? Menstruációs rendellenességek? Hyperthyreosis, cukorbetegség, malignitás, fertőzés, gyulladásos bélbetegség tünetei?

2. TÁBLÁZAT. Az étkezési zavarokkal küzdő gyermekek és serdülők fizikai vizsgálatának lehetséges eredményei
Anorexia Nervosa bradycardia Ortosztatikus pulzus vagy vérnyomás miatt Hypothermia Szív-zavar (egyharmad a mitralis szelep prolapsával) Unalmas, elvékonyodó fejbőr Elsüllyedt arc, sápadt bőr lanugo Atrofikus mellek (postpubertalis) Atrofikus vaginitisz (postpubertalis) A végtagok ödéma ömlése Lenyelve túlméretes ruhát viselhet Lapos behatás Hideg végtagok, akrocianózis	Bulimia nervosa Sinus bradycardia Ortosztatikus pulzus vagy vérnyomás miatt Hypothermia Szív-morgás (mitralis szelep prolaps) Haj fény nélkül Száraz bőr fültőmirigy Russell-jel (kócos az ön-indukált hányásos csuklókon) Hajfájás Palatális karcolások Fogászati ​​zománc eróziók Teljesen normálisnak tűnik Egyéb szívritmuszavarok

---

3. TÁBLÁZAT. Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa és másként nem meghatározott étkezési zavarok diagnosztizálása a DSM-IV-ből

Anorexia Nervosa Intenzív félelem a zsírosodáshoz vagy a fogyáshoz, még akkor is, ha alsó súlyú. A testtömeg megtagadása az életkor és a magasság szempontjából minimálisan normál súlynál vagy annál magasabb szinten tartása (azaz olyan testvesztés, amely a test fenntartásához vezet súlya a vártnál kevesebb, mint 85%, vagy a növekedés időszakában a várt súlygyarapodás elmulasztása, ennek a testtömegnek <85% -a várt). Zavart testkép, az alak vagy súly súlytalan hatása az önértékelésre, vagy a jelenlegi alacsony testtömeg súlyosságának tagadása. Amenorrhoea vagy legalább 3 egymást követő menstruációs ciklus hiánya (azok, akiknek csak az ösztrogénkezelés után indukálható periódusok, amenorrheásnak tekinthetők). típusok: Korlátozás - nem szabad rendszeresen beváltani vagy öblíteni (önmagában kiváltott hányás vagy hashajtók és diuretikumok használata). Zsíros étkezés / öblítés - rendszeres vérzés és öblítés olyan betegnél, aki szintén megfelel az anorexia nervosa fenti kritériumainak.

Bulimia nervosa A túlzott evés ismétlődő epizódjai, amelyeket a következők jellemeznek: a. Jelentősen nagyobb mennyiségű ételt fogyaszt egy elkülönített időtartam alatt (vagyis 2 órán belül), mint amennyit a legtöbb ember hasonló körülmények között ugyanazon időtartam alatt megevett. b. Az étkezés feletti ellenőrzés hiánya az inaskodás alatt. Ismétlődő nem megfelelő kompenzáló viselkedés a súlygyarapodás megelőzése érdekében; vagyis önmagában kiváltott hányás, hashajtók, vizelethajtók, éhgyomri vagy túlzott testmozgás. Csípőképesség vagy nem megfelelő kompenzáló viselkedés, hetente legalább legalább kétszer, legalább 3 hónapig. Az önértékelést a test alakja vagy súlya indokolatlanul befolyásolja. A zavar nem kizárólag az anorexia nervosa epizódjain jelentkezik típusok: Öblítés - rendszeresen részt vesz önmagában kiváltott hányásban, vagy hashajtók vagy diuretikumok használatában. Nem tiszta - más nem megfelelő kompenzáló viselkedést alkalmaz; vagyis éhgyomri vagy túlzott testmozgás, hányás vagy gyógyító gyógyszerek rendszeres használata nélkül.

Másként nem meghatározott étkezési zavar (DSM-IV szerint azok, akik nem felelnek meg az anorexia nervosa vagy a bulimia nervosa kritériumainak) Az anorexia nervosa minden kritériuma, kivéve a rendszeres menstruációkat. Az anorexia nervosa kritériuma, kivéve a normál tartományban levő súlyt. A bulimia nervosa összes kritériuma, kivéve a havi <3-szoros bingereket. Normális testtömegű beteg, aki kis mennyiségű étel elfogyasztása után rendszeresen nem megfelelő kompenzáló magatartással jár (azaz önmagában kiváltott hányás után 2 sütemény evése után). Olyan beteg, aki többször rágja és nyeli ki nagy mennyiségű ételt nyelés nélkül. Binge étkezési rendellenesség: ismétlődő kötés, de nem vesz részt a bulimia nervosa nem megfelelő kompenzáló viselkedésében.

---

4. TÁBLÁZAT. Táplálkozási rendellenességekből származó orvosi szövődmények

Megtisztulásból származó orvosi szövődmények Folyadék és elektrolit egyensúlyhiány; hypokalemia; hyponatraemia; hypochloremic alkalosis. Az ipecac használata: visszafordíthatatlan miokardiális károsodás és diffúz myositis. Krónikus hányás: nyelőcsőgyulladás; fogászati ​​eróziók; Mallory-Weiss könnyek; ritka nyelőcső- vagy gyomorrepedés; ritka aspirációs tüdőgyulladás. Hashajtók használata: kálium-hidrogén-karbonát kimerülése, metabolikus acidózist okozva; megnövekedett vér karbamid-nitrogénkoncentráció és a vesekő hajlama a kiszáradáshoz; hyperurikaemiás; hypocalcaemia; hypomagnesiaemia; krónikus kiszáradás. Hashajtó hatás esetén folyadékretenció léphet fel (24 órán belül akár 10 font is növekedhet). Amenorrhoea (normál vagy túlsúlyos, bulimia nervosa-ban szenvedő egyéneknél fordulhat elő), menstruációs rendellenességek, osteopenia.

A kalória korlátozásából származó orvosi szövődmények Kardiovaszkuláris elektrokardiográfiás rendellenességek: alacsony feszültség; sinus bradycardia (alultápláltságból); T hullám inverziók; ST szegmens depresszió (az elektrolit egyensúlyhiány miatt). A meghosszabbított QT-intervallum nem gyakori, de hajlamos a beteg hirtelen halálára. A ritmuszavarok közé tartozik a szupraventrikuláris ütem és a kamrai tachikardia, edzéssel vagy anélkül. A súlyos alultáplált betegekben pericardiális folyadékképződés fordulhat elő. Az összes szív rendellenesség, kivéve az emetin (ipecac) toxicitást, másodlagosan teljes mértékben visszafordítható súlygyarapodással. Gyomor-bélrendszer: késleltetett gyomorürítés; lassult a gyomor-bél motilitása; székrekedés; puffadás; teljesség; hiperkoleszterinémia (rendellenes lipoprotein anyagcseréből); rendellenes májfunkciós eredmények (valószínűleg a máj zsíros beszivárgása miatt). Minden visszafordítható súlygyarapodással. Vese: megnövekedett vér karbamid-nitrogénkoncentráció (kiszáradás, csökkent glomeruláris szűrési sebesség), fokozott vesekő kockázatával; poliuria (rendellenes vazopresszin szekréció, ritka parciális diabetes insipidus). Az éhezés által okozott teljes test-nátrium- és kálium-kimerülés; Referenciával 25% -nál perifériás ödéma léphet fel, mivel az aldoszteronra fokozott veseérzékenység és megnövekedett inzulinszekréció (a vese tubulusokat érinti). Hematológiai: leukopénia; anémia; vashiány; thrombocytopenia. Endokrin: euthyreoid betegség; amenorrhoea; osteopenia. Neurológiai: kortikális atrófia; rohamok.

5. TÁBLÁZAT. Az étkezési rendellenességek differenciáldiagnosztikája

Malignitás, központi idegrendszeri tumor Gyomor-bélrendszer: gyulladásos bélbetegség, felszívódási zavar, celiakia Endokrin: diabetes mellitus, hyperthyreosis, hypopituitarizmus, Addison-betegség Depresszió, rögeszmés-kényszeres rendellenesség, pszichiátriai diagnózis Egyéb krónikus betegség vagy krónikus fertőzés Superior mesenteriális artériás szindróma (étkezési rendellenesség következményei is lehetnek)