2 ország sokk orvosának / kutatójának levelei
Egészségtudományi Egyetem / A Chicagói Orvostudományi Iskola
Pszichiátriai és Viselkedéstudományi Tanszék
3333 Green Bay Road
Észak-Chicago, Illinois, 60064-3095
Telefon: 708.578.3331
1990. október 10
Dockets Management Branch
FDA
Szoba 4-62
5600 Fishers Lane
Rockville MD 20857
Re: 21 CFR 882. rész (82P-0316 dokumentumszám): Neurológiai eszközök; javasolt szabály a súlyos depresszió kezelésére szánt elektrokonvulzív terápiás eszköz átsorolására
Urak:
A fentiekkel kapcsolatban az alábbi megjegyzések vannak
a javasolt szabály, amely megjelent a Federal Register, vol. 55,
172. szám, pp. 36578-36590, 1990. szeptember 5., szerda.
1. A tervezett felhasználás korlátozása a súlyos depresszióra, a DSM-III-R kritériumainak meghatározása által a melanchólia súlyos depressziós epizódja esetén. (IV. szakasz, 1. o.) 36580)
a. A nem melanholikus fő depresszió kizárása.
A javasolt korlátozás alátámasztására hivatkozott 5 referencia többnyire elavult - ebből 4 1953 és 1965 között jelent meg - különös tekintettel a több véletlenszerű hozzárendelésre, kettős-vak, látszólagos ECT-kontrollos vizsgálatok, amelyek igazolják az ECT hatékonyságát depressziós betegekben, akik nem teljesítik a DSM-III-R kritériumát a melancholia súlyos depressziós epizódja esetén, mint következik.
Freeman, Basson és Crighton (1978) a depressziós betegségben szenvedő betegekben a valódi ECT-t (N = 20) jobbnak találta, mint a látszólagos ECT (N = 20), amelyet a szerzők csak a szokásos szomorúságot meghaladó tartós hangulatváltozásként határozható meg, amelyet legalább a bűntudat, álmatlanság, retardáció vagy agitáció. Ez a meghatározás lényegesen kevésbé korlátozó, mint a DSM-III-R súlyos depressziós epizód esetében a melancholia esetén, amely legalább 10 depressziós funkcióra van szükség: legalább 5 súlyos depressziós epizód esetén, további legalább 5 további melanchólia esetén.
West (1981) bebizonyította, hogy a valódi (N = 11) hamis (N = 11) ECT fölénye felerős kritériumok alapján diagnosztizált, „primer depressziós betegségben” szenvedő betegekben van, lényegesen kevésbé korlátozó, mint a DSM-III-R esetében a melanchóliával kapcsolatos súlyos depressziós epizódok esetében, mert csak egy "depressziós" jellemzőre vagy "valószínű" 4-re van szükségük diagnózis.
Brandon és munkatársai (1984) előnyt találtak a valódi (N = 38) és lágy (N = 31) ECT olyan betegek esetében, akiket csak „súlyos depresszióval” jellemeztek, endogén hatás, pszichózis, melanchólia vagy a szükséges tünetek számának vagy típusának meghatározása nélkül.
Gregory és munkatársai (1985) a valódi (N = 40) és látszólagos (N = 20) ECT azoknál a betegeknél, akik teljesítették a súlyos depressziós rendellenesség ICD-9 kritériumait (296,2 / 3), amelyeket nagyon egyszerűen és tágan fogalmaznak meg: "széles körben elnyomott depressziós hangulat és nyomorék bizonyos fokú szorongással ", gyakran csökkent aktivitással vagy izgatottsággal és nyugtalansággal, és sokkal kevésbé korlátozó, mint a DSM-III-R kritériumai a súlyos depressziós epizódra melankólia.
Ezenkívül az FDA saját adatösszefoglalója a javasolt átsorolás alátámasztására (IV. Szakasz (3) bekezdés). A, p. 36580) nagymértékben támaszkodik az Avery és Winokur 1976. évi tanulmányára (FDA 7. hivatkozás) annak állításának alátámasztására, hogy az ECT erősebb antidepresszáns hatású, mint a triciklusos antidepresszánsok. Avery és Winokur (1976) tanulmánya azonban csak a Feighner "valószínű" depresszió-diagnózisát alkalmazta - azaz legalább négy depressziós tünet - ami sokkal kevésbé korlátozó, mint a DSM-III-R követelményei egy súlyos depressziós epizód esetén melankólia.
Így a javasolt szabály korlátozza az ECT-eszközök súlyos depresszió kezelésére olyan betegekre való korlátozását, akik megfelelnek a DSM-III-R kritériumoknak a melanchóliával kapcsolatos súlyos depressziós epizód indokolatlanul korlátozó, és ezt ki kell terjeszteni az „a melanchóliával” eldobásával selejtezőn.
b. A skizofréniában szenvedő betegek kizárása.
Az FDA álláspontja (1. o.) 36582), hogy az ECT szkizofrénia hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok nem meggyőzőek, mivel főként anekdotikus és nem ellenőrzött vizsgálatok nem vesznek figyelembe két fontos kettős-vak, véletlenszerű hozzárendelést, ál-ECT-vezérelt tanulmányok:
Bagadia és munkatársai (1983) 6 valódi ECT-t és placebót (N = 20) tartalmazó terápiát találtak terápiásán 6 hamis ECT-k kezelésére. plusz napi 600 mg klórpromazin (N = 18) 38 olyan betegből álló mintában, akik teljesítették a szigorú kutatási diagnosztikai kritériumokat skizofrénia. Ez a tanulmány figyelemre méltó az érzékeny érzelmi tünetekkel küzdő betegek kizárása érdekében.
Brandon és munkatársai (1985) 8 valódi ECT-t (N = 9) találtak, amelyek szignifikánsan hatékonyabbak, mint a 8 látszólagos ECT (N = 8) az alacsonyabb szintben. A Montgomery-Asherg skizofrénia skála pontszáma a PSE-alapú CATEGO szerint 17 skizofrénként diagnosztizált betegből álló mintában program.
Az FDA által hivatkozott Taylor és Fleminger (1980) ál-ECT ellenőrzött tanulmánnyal együtt ezek a jelentések szilárd tudományos bizonyítékokat szolgáltatnak az ECT skizofrénia hatékonyságáról.
c. A mánia diagnózisával rendelkező betegek kizárása.
A pozíció megtételekor (p. 36585), hogy további tudományos tanulmányra van szükség az ECT májia hatékonyságának igazolására, Az FDA megjegyzi, hogy már ismeri J.G. "jól megtervezett prospektív tanulmányát". Small et al (1988). Talán azért, mert ez az egyetlen ellenőrzött tanulmány a témáról, az FDA látszólag úgy döntött, hogy nem ad neki nagy súlyt; ezt a tanulmányt azonban olyan perspektívába kell helyezni, amely magában foglalja azt a tényt, hogy szinte minden tankönyv Az ECT és az ECT alkalmazásában jártas klinikusok egyetértenek abban, hogy az ECT nem kevésbé hatékony a mániaban, mint a melancholiaban. Ezenkívül a Small et al. (1988) tanulmányát egy gondosan elvégzett sorozat összefüggésében kell vizsgálni retrospektív diagram áttekintési tanulmányok, amelyek sok éves kezelés alatt vett nagyon nagy betegmintákból származnak (McCabe, 1976; McCabe és Norris, 1977; Thomas és Reddy, 1982; Black, Winokur és Nasrallah, 1987), amelyek kényszerítő, ha nem határozott bizonyítékot szolgáltatnak az ECT jelentős maniaellenes hatására - valójában nincs ellentmondásos adat. Ebben az értelemben az esetet a legtöbb szakértő már bebizonyította, és hiányzott csak az a „alaki követelmény”, hogy megerősítést nyújtsanak egy ellenőrzött tárgyaláson, mint például Small és társai (1988).
Érdemes megjegyezni, hogy a Black, Winokur és Nasrallah (1987) nemrégiben készült áttekintő tanulmánya, amely a mániák kezelésében sokkal nagyobb ECT hatékonyságot mutat, mint a lítium, a ugyanaz az intézmény és ugyanazzal a módszerrel, mint Avery és Winokur (1976) tanulmánya, amelyet az FDA annyira kiemelve idéz, hogy támogassa az ECT nagyobb hatékonyságát, mint az antidepresszáns. gyógyszerek. Ezenkívül Avery és Winokur (1976) arról számoltak be, hogy az ECT-ben részesülő depresszív férfiak csak 49% -a élvezte "jelentős javulást", mivel Black, Winokur és Nasrallah (1987) megállapította, hogy az ECT-t kapó mániákok 78% -a érte el ezt a fokot javulás.
Ezek a megfontolások mind erősen azt sugallják, hogy az FDA-nak a javasolt címkézési követelménybe bele kell foglalnia a mániát az ECT elsődleges indikációjaként.
2. A javasolt címkézési követelmény, miszerint az ECT használatának egyoldalúan a kétoldalú elhelyezésig kell haladnia, az impulzustól a szinuszhullám energiáig, és a szubkritikától a minimális energiáig, ami a roham kiváltásához szükséges tevékenység.
Ennek a jól megtervezett, de antiterápiás követelménynek a szerencsétlen következménye az, hogy minden betegnek kezdetben rövid impulzusra jobb - egyoldali ECT-t kell kapnia, küszöbértéknél beadva, figyelmen kívül hagyva Sackeim és munkatársai (1987) elegáns tanulmányát, amely meggyőzően bizonyítja, hogy a küszöbérték feletti rövid pulzus jobb egyoldalú ECT-jének nincs jelentős terápiás előnye a depresszióban. A követelmény azt is figyelmen kívül hagyja, hogy a 6 valódi és egyetlen közül a egyetlen Az ál-ECT vizsgálatok, amelyek nem mutattak előnyt a valódi ECT számára (Lambourn & Gill, 1978), alacsony dózisú (1OJ energia) rövid impulzusú egyoldalú ECT-t alkalmaztak "aktív" kezelésként.
Végül, kollégáim és én (Abrams, Swartz és Vedak, Arch. Gen. A Psychiat., Sajtóban, másolatként mellékelve) nemrégiben bebizonyította, hogy a nagy dózisú (kifejezetten túllépi küszöbérték) rövid pulzusú jobb egyoldalú ECT terápiás hatékonysága megegyezik a a bilaterális ECT, ellentétben egy korábbi, ugyanazon a helyen végzett kutatással (Abrams és munkatársai, 1983), amely a hagyományos dózisú egyoldalú ECT-t sokkal kevésbé hatékonynak találta, mint a kétoldalú ECT.
Tisztelettel,
Richard Abrams, M.D.
Pszichiátriai professzor
NEW YORK ÁLLAMI EGYETEM STONY BROOKON
GYÓGYSZER ISKOLA - A Pszichiátriai Tanszék
P.O. 457. KERET
UTCA. JAMES, N. Y. 11780
TELEFON: 516-444-2929
1990. október 26
Dockets Management Branch (HFA-305)
Élelmezési és Gyógyszerügynökség
5600 Fishers Lane, 4-62. Terem
Rockville, MD 20857
Hiv.: 21 CFR 882. rész # 82P-0316
Urak:
Az FDA javasolja az ECT (elektrokonvulzív terápia) eszközök II. Osztályba sorolását. A "súlyos depresszió a melanchóliában" szenvedő betegek címkézésének korlátozása ellentmondásos a jelenlegi gyakorlattal, a nemzetközi tapasztalatokkal 1934 óta, és számos közelmúltbeli szakértői vélemény, nevezetesen a Nagy-Britannia Királyi Pszichiátriai Főiskola 1989-ben (1) és az Amerikai Pszichiátriai Egyesület 1990-ben (2). Nem egyeztethető össze a változó diagnosztikai sémákkal sem, amelyek most már a legfontosabb mentális betegségeket az egyetlen endogén rendellenesség változó megnyilvánulásainak tekintik. A javasolt szabályban és a házon belüli munkacsoportban az ECT irodalmának áttekintése. Az FDA 1988. és 1988. között, 1988. június 10-én keltette fel a tudományos irodalom hiányát megérti a tanulmányok jelentését, és figyelmen kívül hagyta a jól megtervezett tanulmányokat, amelyek közül néhányat idéztek, és eltérni.
Felszólítom az FDA-t, hogy ismerje fel, hogy az ECT-eszközök, ha megfelelően használják rohamok kiváltására, számos a szabályban említettnél szélesebb körű rendellenességek: Az ECT hatékony olyan endogén pszichiátriai betegségek esetén, amelyekben pszichózis szerepel előfordulhat. A jelen osztályozási rendszerben (DSM-IIIR) ezek magukban foglalják a hangulati rendellenességeket súlyos depresszió, bipoláris rendellenesség (mániás, depressziós vagy vegyes fázis), pszichózissal vagy anélkül (296.xx); és skizofrénia, katatonikus (295,2x). Mivel nagy valószínűséggel változnak ezek a címkék a következő években (a DSM-IV jelenleg készül), a az ECT számára alkalmas populációknak, amelyek meghatározzák ezen eszközök címkézését, ugyanolyan szélesnek kell lenniük, mint a hatékonyságot uralkodó bizonyítékok, és biztonság megengedi.
Ezeket a diagnózisokat gyakran nehéz elválasztani, és sok beteg egész életen át tartó betegsége során számos szindrómát mutat ki. Nem szokatlan, hogy a betegek depressziója egy befogadáskor, pszichotikus és depressziós egy másodperc alatt, mániás pedig egy harmadikban. És ezeknek az állapotoknak a melanholikus jelei és tünetei társulhatnak, vagy nem. Az a hiba, hogy a kezelés csak a betegség melanholikus fázisára korlátozódik, mintha egy ilyen fázis egyedi, hibát jelent, és nagyszámú beteg számára szolgálatot okoz.
Mások meggyőzően érveltek az ECT előnyeiről a depressziós rendellenességek széles köre, nevezetesen a pszichotikus depresszió kezelésében (3); bipoláris rendellenesség mánia esetén (4); és skizofrénia (5). Érveléseik meggyőzőek voltak az Amerikai Pszichiátriai Szövetség (2) és a Pszichiátriai Királyi Főiskola (1) munkacsoportja számára. Felesleges lenne megismételni meggyőző érveiket, amikor az ügynökség alkalmazottai ezeket az érveket közvetlenül elolvashatják.
Három kérdést szeretnék kommentálni az ajánlott szabályban: az ECT alkalmazása catatonia szindrómában, mániaban, valamint a kezelési paraméterek sorrendjére vonatkozó ajánlások.
Catatonia: Amikor a konvulzív terápiát Prof. A Ladislas Meduna budapesti 1934-ben, először (és legsikeresebben) katatóniában szenvedő betegnél alkalmazták. Amikor 1938-ban Rómában Ugo Cerletti és Luigi Bini professzorok készítették az első elektromos indukciókat, egy katatóniás beteg számára. A catatonia egy ritka pszichiátriai szindróma, azonban olyan, amely pszichózisban (catatonicus skizofrénia), mániában és depresszióban (6), valamint az orvosi rendellenességek, például lupus erythematosus és tífusz (7). A katatóniát az antipszichotikumokkal szembeni toxikus reakció megnyilvánulásainak tekintik - a szindrómát rosszindulatú neuroleptikus szindrómának nevezik. Végül a catatonia olyan formája, amelyet rosszindulatú catatonia-ként ismertek, amely rendellenesség gyorsan halálos. Ezen feltételek mindegyikében az ECT életmentőnek bizonyult (8).
Például tavaly a kórházunkban felhívták Önt egy fiatal lupus erythematosus kezelésére, akinek a catatonia rosszindulatú formája alakult ki. Kachektikus volt, képtelen volt felállni vagy etetni magát, testtömegének 25% -át elvesztette. Az összes orvosi kezelés sikertelen volt, öt hét után sikeresen és gyorsan ECT-vel kezelték, és jó egyéves utánkövetésen esett át (9).
Elismerem, hogy az APA osztályozási rendszerek, a DSM-III és a DSM-IIIR nem ismeri fel kifejezetten ezt a szindrómát, kivéve a skizofrénia típusát (295,2x). Ennek ellenére az ECT életmentő volt ebben a szindrómában, és alapvető fontosságú, hogy ezt az alkalmazást a címkézés egyik jellemzőjévé tegyék (9).
Mánia: A mánia szindróma sokféleképpen megjelenik: izgalom és túlzott aktivitás, pszichózis, melanchóliával járó pszichózis és delírium. Gyakran a depressziós hangulat előlapjának tekintik. A konvulzív terápia történetében a mániás állapotok alkalmasak voltak az ECT-re, ugyanakkor a depressziós állapotok is azonosítottak. A lítium kifejlesztése és antipszichotikumokkal történő felhasználása hosszú ideig helyettesítette az ECT alkalmazását elég ahhoz, hogy meghatározzuk, hogy a terápiás rezisztens és gyors ciklusos mániás betegek nem reagálnak-e gyógyszer. Ilyen esetekben az ECT életmentő. Legutóbbi tapasztalataink szerint két mániás delíriumban szenvedő beteget kezeltek, akiket folyamatosan kórházba helyeztek 2 és 3 évig. Ezenkívül a sarlósejtes betegségben szenvedő, súlyosan mániás nő, terhességének második trimeszterében, gyógyszeres kezeléssel nem volt kezelhető; Az ECT rendkívül sikeres volt (10).
Kezelési paraméterek: Az FDA által javasolt szabály kimondja, hogy "az ECT-használatnak előre kell haladnia az egyoldalútól a bilaterális elektródák elhelyezéséig és a rövid impulzusoktól a szinuszhullám stimulálásáig, szubkritikus, a minimális mennyiségű energiához, amely ahhoz szükséges, hogy a rohamok elinduljanak. "Ez az ajánlás teljesen ellentmond a jelenlegi gyakorlatnak és a nemzeti feladat ajánlásainak. erők (1, 2). Ilyen ajánlás megfogalmazásával az FDA elkötelezi magát az orvostudomány gyakorlatával, amely kikötés alapján az ügynökség nyilvánvalóan élvezi azt.
Az elektróda elhelyezésének megválasztását a szindróma típusa, orvosi státus, a sürgősségre való reagálás igénye, valamint az egyéni pszichológia és foglalkoztatás határozza meg. Az APA 1990. évi jelentése nem javasolja az egyoldalú elhelyezést, mint az összes eset kezdeti választását; A kétoldalú elhelyezést másodlagos felhasználásként sem foglalja magában. Megállapítja, hogy minden esetet külön kell kezelni. A klinikai gyakorlatban egyidejű orvosi betegségben szenvedő betegek esetében, amikor minden érzéstelenítési expozíciót figyelembe kell venni, a kétoldalú elektróda elhelyezés egyértelműen előnyös. Súlyosan öngyilkos vagy súlyos mániás betegek esetén (különösen akkor, ha a visszatartás fontosságú), a bilaterális elhelyezés előnyös. Súlyosan katatonikus betegek esetén, különösen ha néma és csővezetést igényelnek, a kétoldalú elhelyezés előnyös. Az egyoldalú elektródakihelyezések használata, a hozzájuk kapcsolódó 15% -os válaszhibák arányával, egyértelműen veszélyes ezekre a betegekre.
A szublimtális energiaszinteknél fellépő stimulációs áramok kudarcokkal vagy nem megfelelő rohamokkal társulnak. Az olyan görcsrohamok, amelyek határértéknél kiváltottak, egyértelműen kevésbé hatékonyak, mint az felső küszöbértékű áramok (12), főleg rövid impulzusos áramok és egyoldalú elektróda-elhelyezések esetén használt (13). A legfrissebb kutatások eredményeként a két országos áttekintés (1, 2) vitatta a mérsékelten küszöbértéket meghaladó áramokat, amelyek rohamokat válthatnak ki, és a rohamok időtartamát figyelték meg a kezelés hatékonyságának mutatójaként. A rögzített adagú rövid impulzusáramok összehasonlítása az Egyesült Államokban a skandináv / német tapasztalatokkal változó dózisú, módosított szinuszos áramok a rögzített dózisnál több kezelési kudarcot találnak módszertan.
Mivel a megfelelő kezelés meghatározása aktív vizsgálat alatt áll, a kezelési paraméterek meghatározott sorozatának előírása egyértelműen korai és hátrányosan befolyásolja az orvosi gyakorlatot.
Gratulálok az FDA-nak az ECT-eszközök helyzetének tisztázása érdekében, és sürgetem az ügynökséget, hogy egyszerűsítse az osztályozási és címkézési követelményeket azáltal, hogy ezeket az eszközöket a II. Osztályba sorolja. A címkézésnek összhangban kell állnia a több mint fél évszázados tapasztalatokkal és kutatásokkal, és az endogén pszichiátriai értékek szélesebb körét kell tartalmaznia. betegségek, beleértve a súlyos depresszió és mánia érzelmi betegségeit, katatonikus skizofrénia, valamint az elsődleges és másodlagos szindróma speciális szindrómáját catatonia.
De az ügynökségnek ellen kell állnia az orvosi gyakorlatba történő beavatkozásnak az elektródák elhelyezésének, az energiaszint és a jelenlegi típus és adag, hagyva ezeket a részleteket a szakma folyamatos fejlődésén, és az uralkodó gyakorlattól az esetjogig tér el.
1945 óta engedéllyel rendelkező orvos vagyok; 1952-ben neurológus, 1954-ben a pszichiátria és 1953-ban a pszichoanalízis bizonyítvánnyal rendelkezik. 1952 óta az ECT gyakorlója; 1954 óta az ECT kutatója, több mint 200 konvulzív terápiával foglalkozó publikációval; szerkesztő (Seymour Kety és James McGaugh közreműködésével) a Convulsive Therapy Psychobiology kötetből (Winston / Wiley, New York, 1974); a Convulsive Therapy: Theory and Practice tankönyv szerzője (Raven Press, New York, 1979); és a Raven Press negyedéves tudományos folyóiratának a Convulsive Therapy főszerkesztője, 1985-es kezdete óta. 1962 óta a különféle orvosi iskolákban pszichiátriai professzor vagyok.
Tisztelettel,
Max Fink, M.D., pszichiátriai professzor
Idézetek:
1. Királyi Pszichiátriai Főiskola. Elektrokonvulzív terápia (ECT) gyakorlati alkalmazása. Gaskell, London, 30. oldal, 1989.
2. American Psychiatric Association. Az ECT gyakorlata: Ajánlások a kezelésre. Képzés és kiváltságok. American Psychiatric Press, Washington, D.C., 1990.
3. Avery, D. és Lubrano, A.: Imipraminnal és ECT-vel kezelt depresszió: a DeCarolis-tanulmányt újból megvizsgálták. Am. J. Psychiatry 136: 559-62 (1979).
Kantor, S.J. és Glassman, A.H.: Világi depressziók: természeti történelem és válasz a kezelésre. Br. J. Psychiatry 131, 351-60 (1977).
Kroessler, D.: A tévesztett depresszió terápiáinak relatív hatékonysági aránya. Convulsive Ther. 1:173-182,1985.
4. Milstein, V., kicsi, J. G., Klapper, M. H., kicsi, I. F. és Kellams, J.: Egyedülálló és kétoldalú ECT a mánia kezelésében. Convulsive Ther. 3: 1-9, 1987.
Mukherjee, S., Sackeim, H. A., Lee, C., Prohovnik, I. és Warmflash, V.: ECT a kezeléssel szemben ellenálló mánia esetén. Ban ben; C. Shagass és mtsai. (Szerk.): Biológiai pszichiátria, 1985. Elsevier, New York, 732-4, 1986.
Berman, E. és Wolpert, E.A.: Gyakran beavatkozhatatlan mániás-depressziós pszichózis gyors kerékpározással egy 18 éves nőnél, akit sikeresen kezeltek elektrokonvulzív terápiával. J.N.M.D. 175, 236-239, 1987.
következő:Margot Kidder tolja az alternatív mentális egészséget
~ minden megdöbbent! ECT cikkek
~ depressziós könyvtári cikkek
~ minden cikk a depresszióról
